同样一位患者，何以前后用药差异如此巨大？

中医书友会第1815期（原759期）

I导读：邢老师的这则医案真是很妙啊！陈年胃病，胃痛泛酸、嗳气纳呆、苔腻恶呕，竟然用苏叶3g，黄连2g的小方就大有奇效，而后来治疗患者失眠时却用到了半夏60g，果如邢老师文题所言：小方大方，不可拘泥。

小方大方 ，不可拘泥——苏叶黄连汤、平陈宁神汤治疗呕吐不寐医案

作者/邢斌

• 医案

宋某某，女，26岁。2010年10月25日初诊。主诉：胃脘不适，经常恶心呕吐10余年。

病史：胃脘不适、时有胃痛、泛酸嗳气、纳呆口腻。饮食过多、饮食不慎或季节交替时容易恶心呕吐，为胃容物或清涎，大便正常。口干欲饮，但饮水多也会胃脘不适。今年10月19日胃镜：慢性浅表性胃窦炎，HP（-）。

近1年多来心情抑郁，夜寐不佳，易醒，醒后难入睡，白天昏沉乏力。月经不调，经期或先或后相差五六天，色偏暗。末次月经在10月中旬。面色不华，面部有痤疮，舌偏红，有点刺，苔白黄腻，脉弦弱。

处方：黄连2g，苏叶3g。7剂。

2010年11月1日二诊：就诊前一周时有胃痛泛酸嗳气，恶心呕吐二三次。服中药以来，胃痛恶心呕吐泛酸嗳气已除，口腻减，纳增，睡眠亦好转。舌偏红，有点刺，苔薄腻，脉弦弱。

处方：守上方，加芦根30g、西洋参（研粉早上空腹吞服）6g，14剂。

2010年11月15日三诊：胃痛不适、恶心呕吐、泛酸嗳气、口腻口干均除，纳增。目前主要希望解决睡眠问题。舌偏红，有点刺，苔薄略腻，脉弦。

处方：平陈宁神汤（制半夏30g，茯苓90g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，菖蒲30g，远志9g），加川连3g、苏叶3g、甘草3g。7剂。

2010年11月22日四诊：睡眠未改善，余均安。舌偏红，苔薄白，脉细弦。

处方：守11月15日方，加半夏至60g、肉桂（后下）3g、僵蚕9g、蝉衣9g，改川连6g，14剂。

2010年12月27日五诊：11月22日方服后，睡眠已安，诸症均失，面色转华，心情亦好。因工作忙，一直未来就诊，自己配11月22日方服用至今（中间停过1周）。舌淡红，尖偏红，苔薄，脉沉细。

处方：守11月15日方，加半夏至50g、肉桂（后下）3g、僵蚕9g、蝉衣9g，14剂。服完后可停药观察。

• 按语

小方好还是大方好？轻灵好还是凝重好？医者每每各持己见，聚讼纷纭。其实，方不在大小，量不在轻重，关键在疗效。然后，在有效、安全的前提下，我们的确才需要考虑精简处方。

此案患者胃脘不适，时有胃痛，泛酸嗳气，纳呆口腻，恶心呕吐，失眠乏力，舌偏红，有点刺，苔白黄腻，种种见症皆为湿热为患，当无疑义。辨证之后，笔者即欲疏方自拟平陈宁神汤加乌贝散、左金丸，已经落笔。

突然想：或可试用苏叶黄连汤！虽仅两味药，且药量甚轻，但切中病机，或能取效；而且患者由其姑妈陪来，姑妈是老病人，对我十分信任，有此信任感，也可一试，若无效再改方不迟。当即写下：黄连2g，苏叶3g，7剂。

并对患者及其姑妈说：患者的治疗分几步，第一步先用一张小方子，清湿热，看效果，之后要改方进一步用药。患者姑妈虽一脸狐疑，但见我这么说，也就接受了。

一周后，患者欣喜来告，效果很好。我原本想加上自拟平陈宁神汤，也已经落笔，但转念一想：这是偶然的，正巧这段时间患者胃病痼疾未发，抑或确实是苏叶黄连汤的功效？为了进一步试验，我仅在原方基础上加芦根、西洋参两味药。

两周后患者复诊，病情进一步好转，证明轻灵的苏叶黄连汤治疗湿热为患的胃脘疼痛、恶心呕吐的确有效。

但患者的失眠症状改善不大，于是改用自拟平陈宁神汤，此方重用制半夏30g、茯苓90g、苍术30g、菖蒲30g，对痰湿内蕴的失眠效果颇佳。但患者一周后诉效果不显。因药合病机，故并不改方，只是加重半夏剂量至60g、黄连至6g，加肉桂，即合交泰丸，加僵蚕、蝉衣，有升降散之意。服药后睡眠安而诸症失。

这一阶段，半夏用30g无效，不得不用60g，剂量不可谓不大。他如苍术、茯苓、菖蒲均为较大剂量。而前一阶段，用苏叶黄连汤，黄连仅用2g，苏叶仅用3g，剂量又不可不谓小。一小一大，相映成趣！

同样一位患者，何以前后用药差异如此巨大？患者的病情、病机并不见得有很大改变啊。其实，这跟方药自身的特性有关。苏叶黄连汤，剂量必须要小，用大剂量则无效，这是前贤的经验。半夏、茯苓、菖蒲等药物治疗失眠，苍术化湿，剂量必须要大，这同样是多位前辈名医的经验，也经过我多年来反复验证。

由此可知，大方、小方，轻灵、凝重，本无一定之理，不必相互排斥，也不必盲目推崇。临证，一要根据患者的病情，二要根据方药本身的特性进行组方，关键是在安全的前提下，追求实际的效果，而不拘形式。

最后，还想补充一点，是关于医生的思维问题。

西方现代医学有循证医学，把证据分级，认为专家经验是可信度最小的，而多中心随机双盲的临床研究是最可信的。我们中医因为强调因人而异、个体化治疗，如何采用循证医学的方法开展临床研究的确是一件不容易的事。但我以为，至少我们的思维和观念上，要吸收循证医学的理念。不要自信满满地以为，患者服药后好转了，就一定是自己的功劳。

这么说不是要自己不自信。相反，我一直就很自信。这么说的目的在于，希望我们怀疑一切，包括怀疑自己。这是一种科学精神。不要盲目相信谁，要独立思考，包括经典的说法，名医的观点，都要推敲一下，怀疑一下，求证一下，包括用逻辑的方法，用临床的方法。对自己也是一样，要自信自己的学识、能力和实力，但是对一个个临床案例，和一个个理论假说，都要用怀疑的眼光来审视。

本案就是一个例子，患者服药获效后，她开心，我也开心，本来要调处方了，可是转念一想，这是偶然的巧合呢？还是必然的结果呢？为了进一步试验，仅在原方基础上加两味药，而没有大幅度调整处方。两周后复诊，患者进一步好转，方证明苏叶黄连汤的功效。

固然这还只是个案，但因为我还有其他本方的治案，所以我会认为此方治疗此类病症的可信度比较高。当然，我想我这个“中医个体户”，可能一辈子都不会提出可信度最高的证据来，这是没办法的事。但好在我毕竟有那么点怀疑精神，不盲从，不迷信；如果连这点科学精神都没有，那真是很可悲的！