【读书时间】第五十四期|顺向型房室折返性心动过速、逆向型房室折返性心动过速、无休止房室折返性心动过速...

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第五十四期

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【读书时间】第五十四期：

顺向型房室折返性心动过速

顺向型房室折返性心动过速心电图诊断：

①心动过速突发突止，QRS 波呈室上性，心律规整，心率140~250bpm.

②逆行P'波不易分辨，但II、V1导联QRS 波后可出现逆行P'波。

③室上性和室性期前收缩都能诱发心动过速。

④频率较快时，同次发作可见正常QRS波和束支阻滞图形。当发生束支阻滞时，心动过速RR间期延长≥30ms, 束支阻滞发生在房室旁道同侧、称为Coumel 定律；束支阻滞发生在旁道对侧时，心动过速RR间期不变。

⑤常伴ST-T改变（ST 段压低和T波倒置）， 部分患者出现QRS波振幅交替现象。

⑥显性房室旁道时，心动过速不发作期间可见典型的心室预激图形。

顺向型房室折返性心动过速

一例顺向型房室折返性心动过速， 呈窄QRS 波心动过速， 心室律规整， 频率214bpm， Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联可见远离QRS 波的逆行P´ 波，长V1 导联草黄色箭头所示部分逆行P´ 波，相比于房室结折返性心动过速，该逆行P´ 波较宽，未能形成假性QRS 组分。

顺向型房室折返性心动过速合并完全性右束支阻滞

一例顺向型房室折返性心动过速合并完全性右束支阻滞，QRS 波间期120ms，表现为宽QRS 心动过速，频率188bpm，V1 导联蓝色箭头所示为部分逆行P´ 波。

房室折返性心动过速的QRS波电交替发生率38%, ST-T改变发生率57%, 均较房室结折返性心动过速多见，但这些心电图改变并非两种心动过速的绝对鉴别指标，只能提示窄QRS波心动过速出现这些心电图改变时，房室折返性心动过速的可能性大。

室上性心动过速发作时的ST-T 形态

A. 一例房室结折返性心动过速的Ⅱ导联，ST 段无偏移，T 波平坦。

B. 一例房室折返性心动过速的Ⅱ导联，ST 段压低伴T波倒置。

逆向型房室折返性心动过速

逆向型房室折返性心动过速的心电图诊断要点如下：

①心动过速突发突止，QRS波增宽，符合预激特征，心律规整，心率140~250bpm.

②逆行P'波不易分辨，通常埋于宽大畸形的QRS波和ST-T中，如果能够识别则出现于QRS波之前。

③QRS波宽大畸形，呈完全性预激图形，间期＞120ms, 与窦性心律时的预激波极性相同，但QRS波形态并不完全一致。

④程序性电刺激能诱发和终止心动过速。

逆向型房室折返性心动过速

一例逆向型房室折返性心动过速， 呈宽QRS 波心动过速， 心室律规整， 频率167bpm， Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见远离QRS 波的逆行P´ 波（ 红色箭头），RP´间期>P´R 间期， 属于长RP 心动过度。

QRS 波有明显预激特征。

逆向型房室折返性心动过速

一例逆向型房室折返性心动过速，呈宽QRS 波心动过速，心室律规整，频率188bpm，QRS 波宽大畸形伴ST-T 改变，逆行P´ 波隐藏不显，心室预激特征不典型，极易误诊为室性心动过速。

一些患者的逆向型房室折返性心动过速，QRS 波具有典型的预激特征，心电图容易判读；另一些逆向型房室折返性心动过速的心室预激图形很难和室性心搏鉴别，要启动宽QRS波心动过速鉴别流程。即使如此，一些逆向型房室折返性心动过速无法与室性心动过速进行心电图鉴别，因为两者的宽QRS 波产生原因都是心室异常激动。

逆向型房室折返性心动过速只能发生于房室旁道有前传功能的患者中，因此，既往诊断心室预激而发生宽QRS波心动过速的患者，首先考虑逆向型房室折返性心动过速。强调的是，临床病史也是宽QRS波心动过速鉴别诊断的重要内容，而不仅仅依靠心电图的波形分析。

无休止性房室折返性心动过速

文献中将无休止性房室折返性心动过速又称为持续性交界区反复性心动过速（permanent junctional reciprocating tachycardia,PJRT) , 该心律失常容易误诊为冠状窦口来源的房性心动过速，1967年阐明其电生理机制，持续性说明该心律失常的长期性，交界区说明发生部位在房室交界区，反复性说明电生理机制是折返。

无休止性房室折返性心动过速约占阵发性室上性心动过速的1%，是一种特殊类型的房室折返性心动过速。

房室旁道是具有递减传导的慢旁道，前向传导慢于房室结－希浦系统而不显现心室预激图形，逆传亦缓慢。心动过速发作时经房室结－希浦系统下传心室，前向传导缓慢，P'R间期较长，逆传经过慢旁道，同样传导缓慢，RP'间期亦较长，且长于P'R间期，属于长RP间期心动过速，心电图诊断要点：

①窦性心律时，PR间期正常，无心室预激图形。

②心动过速可由窦性心率变动、期前收缩和逸搏等诱发，发作起始P'R 间期无延长。

③心动过速频率130~260bpm, II、III、aVF和V4-V6导联QRS波前可见负向逆行P'波，RP'间期＞P'R间期，表现为长RP心动过速。

④发作模式可呈阵发性发作，亦可呈无休止性发作，即短暂恢复并持续数个窦性心搏后，心动过速再发。

⑤需要与低位房性心动过速、不典型的房室结折返性心动过速和自律性增强所致交界性心动过速等鉴别。

无休止性房室折返性心动过速

男性，17 岁。因反复发作心动过速临床诊断为“心肌炎后遗症”。

心动过速发作时呈窄QRS 波心动过速，节律规整，心率158bpm， Ⅱ、Ⅲ、aVF 和V₃—V₆ 导联可见负向P 波，RP´ 间期/P´R 间期>1，属于长RP心动过速（RP' 间期>50%RR 间期）。

电生理证实为后间隔慢旁道参与的无休止性房室折返性心动过速。P´R 间期≥ 120ms 可排除异常自律性所致交界性心动过速，但本心电图无法排除低位房性心动过速和不典型房室结折返性心动过速。

心内电生理研究证实，无休止性房室折返性心动过速的旁道位于后间隔区域，50%位于右侧，50%心房插人端同时连接左心房和右心房后壁。这种慢旁道参与的房室折返性心动过速，可以不需要期前收缩诱发，轻微的窦性心率变动即可发生折返，因此，心动过速常表现为无休止性发作模式。

无休止性房室折返性心动过速婴幼儿期即可发病，是儿童和青少年常见的室上性心动过速，长期反复发作心动过速，有诱发心动过速性心肌病的风险，药物治疗不佳，射频消融可以根治。

朗读及排版：赵珺（江苏省泰兴市人民医院）

文字整理：陈涛（甘肃省武威市凉州区中西医结合医院）