误诊分析（2021.5.30）：回顾分析误诊了的肺实性结节

前言：肺实性结节或肿块真的是影像诊断的难点。常见的包括良性肿瘤、肉芽肿性炎（包括但不限于结核）、恶性肿瘤、隐球菌感染、慢性炎性、机化性肺炎、硬化性血管瘤、肺隔离症等等。其中最不容易鉴别的是肺癌与肉芽肿性炎，即使标本切下，肉眼观察有时仍难以确定，需要病理才能确诊。理论上讲，结核有PPD阳性、T-SPOT阳性，痰找抗酸杆菌阳性，有低热、盗汗等结核中毒症状，有结核抗体、气管镜肺泡灌洗液阳性等诸多可鉴别。但临床上哪有那么典型的？很多时候都是阴性仍是结核，有的时候有其中几项阳性，但仍不足以诊断为结核，病理才是金标准呀！除非痰找到结核菌。今天分享的这个病例是科室里去年的一个病例，昨天整理影像资料时发现，我也觉得肺癌可能性大，手术切除非常正确合理，但结果却是结核。那么我们再来回顾分析，有没有能指向结核的哪怕一点点迹象呢？对日后的实性结节术前诊断能不能带来一丝丝改变？即使仍是需要手术切除，但我们的术前谈话与沟通是不是有可改进或注意的地方。

---

患者为71岁男性，检查发现右肺上叶结节半月入院，临床没有其他表现，也无低热盗汗等不适。我们先来看其化验检查结果：

术前PPD试验是阳性的，但我们知道临床上无法只凭PPD阳性诊断为结核

T-SPOT也偏高，但高的不太多

血常规正常

肿瘤筛查指标有异常，但高的也不多。均不足以按化验指标来判定结节的性质。还有痰找抗酸杆菌也是阴性的。下面再来看病灶的CT图像：

病灶开始出现，略显模糊

病灶见有支气管相连，有没有截断看不大清楚，病灶此层面较为松散

上图示支气管似有截断的样子

上图见病灶膨胀性明显（紫色箭头所指边缘膨隆），绿色箭头是不是卫星灶？我们知道结果后回顾来看，可能是的

上图现在知道结果后回头来看，还是有点与平常的肺癌不大一样的地方：紫色箭头仍示病灶膨隆，说明有膨胀性；粉色箭头所示病灶与胸膜间有小片状模糊影，但这个磨玻璃影与实性病灶间界限过于清楚。一般肿瘤的混合磨玻璃结节，磨玻璃部分与实性部分之间的变化不大会这样突兀。回头分析可能是有倾向炎性的细节表现之一。

上两图均示实性病灶及血管进入，只是这结节的边缘没有毛刺，而且略显模糊有点感觉不大一样，当然这也是事后回头分析才有这种感觉，前向性阅片可能不一定能这样去找否定恶性的征象

上图较为符合肿瘤，有血管征，有膨胀性。只是实性结节毛刺征没有有点要怀疑的，当然粘液腺癌与小细胞癌或鳞癌也可毛刺不明显的。

上图也是恶性征更明显，病灶明显分叶（蓝色箭头所指），血管征也明显（桔色箭头所指）

上图也是示病灶分叶与血管征

上图病灶显模糊，但不能提供更有价值的影像细节

上图非常重要！我们现在知道结果了后，回头看这幅图，发现病灶边缘模糊，似为混合磨玻璃结节，但它的磨玻璃部分与实性部分之间变化太突兀了，而且实性部分（天蓝色箭头所指处）密度过于均匀与光滑。我们外科医生应该有印象，干酪样坏死病灶切下来见到是怎样的？边界清楚，切面奶酪样，密度均匀。而肿瘤呢？切面灰白或鱼肉样，与周围组织浸润性生长嵌入，影像上也不大可能表现的实性部分界限过于清楚。回头看此层面，再结果PPD阳性、T-SPOT阳性，真的要考虑结核的可能性比较大的。

上图提供的信息与前面那幅图类似。而且粉色箭头所指的磨玻璃部分看似毛刺，但这么小的病灶，指向胸膜的这种毛刺显然太长了，回头分析其实不是因为病灶收缩力强形成的毛刺，而是周围炎性反应的影像。浅蓝色箭头所指同样实性部分的密度过高过匀，边过于清楚。

后面几图是病灶快要消失了的层面，没有提供我们可借鉴经验的特征。虽看上去病灶较散，像炎症，但在病灶边缘部位，以此来判断病灶性质并不是很可靠。后面再来瞧瞧纵隔窗：

病灶较小，强化不太明显，难以提供更具价值的特征。

患者进行了胸腔镜下局部切除手术，病理报告如下：

对于实性结节，在外周可楔切的部位可以相对积极点，因为创伤小，恢复快，完全切除病灶又能病理确诊，即使良性也影响较小，毕竟影像上再怎么分析，也有意外的情况。但若病灶靠肺叶中间，手术需要切肺叶，如果有一些不太符合的地方（如本例的PPD阳性、T-SPOT阳性，虽不能以此确定结核，但是却提醒我们要注意、要考虑到结核的可能性），则最好切肺叶前先取得病理结果更妥当（没有疑虑，都典型是恶性的除外）。