指南与共识｜急性单纯下胫腓联合损伤的分类、诊断及治疗！
2015 年， ESSKA-AFAS 举行会议，对急性单纯下胫腓联合损伤的分类、诊断及治疗现状进行系统综述，发布《急性单纯下胫腓联合损伤的临床共识》（以下简称《共识》） [2-3]。本文通过对该共识进行解读，并结合既往经典文献及近几年相关研究进展，对急性单纯下胫腓联合损伤的分类、诊断及治疗进行综述，以期为足踝外科医师提供相应的研究及治疗思路，为患者提供更理想的治疗方案。
隐性分离，只有在应力位 X 线片、 MRI 或关节镜下才能发现；而所有联合韧带和三角韧带断裂的为显性分离，在常规 X 线片上即可看到。该分级的意义在于确定了不稳定型下胫腓联合损伤的标准，从而进一步为手术治疗指征提供依据。
《共识》建议：可以通过下胫腓韧带局部的压痛和下胫腓压痛长度（即压痛向肢体近端延伸的长度）来辅助诊断急性下胫腓联合损伤。与外侧副韧带损伤后的踝关节外侧疼痛不同，下胫腓损伤后的压痛点常位于 AITFL 和 PITFL 的体表投影部位，表现为弥漫性而非局部的疼痛。Sikka 等测量下胫腓压痛长度，发现其与下胫腓的损伤程
度存在显著的相关性，可以作为预测损伤预后的重要指标 [10]。下胫腓常用的特殊体格检查包括挤压试验、腓骨移位试验、 Cotton 试验、外旋实验等，《共识》着重强调了腓骨移位试验及 Cotton试验在诊断急性单纯下胫腓联合损伤中的重要性。但 Beumer 等对比了上述四种诊断试验，发现尽管它们在下胫腓联合损伤的诊断中具有一定的价值，但约有 1/5 的损伤患者在四类测试中均呈现阴性结果 [12]。而 Alonso 等通过比较认为外旋实验具有更高的观察者间一致性 [13]。而 Sman 等通过系统综述提出只有挤压试验具有一定的临床意义，其他检查均缺乏足够的准确性 [14]。《共识》中同样说明了临床诊断试验在很大程度上会依赖于检查者的主观感受，造成较多的假阳性结果，其结果仅可作为部分参考，应进一步检查以明确诊断。
影像学作为重要的无创检查手段，在单纯下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。在发生踝关节急性创伤后，应当首先进行 X 线片的检查，以排除骨折和脱位。X 线片常包括正位（ anteroposterior projection， AP）、踝穴位（ mortise）和侧位（ lateral），其中前后位和踝穴位常用于胫腓骨分离的诊断。在 X 线下，可以通过在关
节间隙上方 1 cm 处测量胫腓骨间隙（ tibio fibular clear space， TFCS） 和 胫 腓 骨 重 叠（ tibio fibular overlap， TFO）来评估腓骨相对于胫骨的分离程度。如前者在 AP 位和踝穴位下大于 6 mm，则高度提示下胫腓联合损伤。但值得注意的是， TFCS
和 TFO 的测量会受到 X 线投照角度的影响。同时， Oae 等报道称 AP 位 X 线诊断下胫腓联合损伤的敏感性为 43%，特异性为 100%，而准确性仅为72%[15]。这提示了 X 线在下胫腓联合损伤诊断中的局限性。
《共识》建议额外通过 MRI 检查诊断下胫腓联合损伤。Han 等对 X 线、 CT 和 MRI 诊断进行系统综述，报道称 MRI 诊断下胫腓联合损伤的敏感性为 90.0%，特异性为 94.8%，而准确性为93.4%，相较于另两种影像学检查，更适用于下胫腓联合损伤的诊断 [16]。MRI 轴位是最佳的观察方向，可以直接观测到 AITFL 和 PITFL 的纤维走行。在影像下如果出现韧带结构消失，韧带张力减退、增粗或走行弯曲，韧带在 T2 或 T1 加权像下信号异常升高等现象，则提示现韧带损伤 [16-17]。此外在下胫腓韧带损伤后，也可在 MRI 上观测到下胫腓关节的继发损伤，包括骨挫伤、软骨病变、胫腓
骨质分离和早期关节炎表现等，对后续治疗起到指导作用 [18]。而在冠状位 MRI 上，Ryan 提出通过“λ 征”诊断下胫腓不稳，可以达到 75% 的敏感性和 85% 的特异性 [19]，这是指在下胫腓韧带损伤、下胫腓分离后，关节液沿胫腓骨间隙上移，在冠状位 MRI 上与关节内液共同组成形似希腊字母“λ”的形状。对于应力 X 线和超声检查，《共识》并不推荐其作为常规的辅助检查手段。前者是由于可见的损伤征象均为间接征象，而后者的检查结果高度依赖于超声科医师的主观判断，二者可靠性均欠佳。
急性单纯下胫腓联合损伤的治疗方案需要基于患者的个体情况进行制订。相较于急性外踝韧带损伤，急性单纯下胫腓联合损伤通常会导致更为持久的疼痛、肿胀及运动功能障碍，并有加重踝关节创伤性关节炎的风险。因此在急性期迅速明确诊断，并选择正确的治疗方式对患者的预后具有重要意义。踝关节损伤后的下胫腓稳定性是确定后续治疗方案的决定因素。
4.1 保守治疗
《共识》认为：对于稳定的下胫腓联合损伤应当首先选择保守治疗，其主要表现为下胫腓前韧带及骨间韧带的断裂，而不伴三角韧带的损伤。而 Lubberts 等通过系统综述同样明确，稳定的下胫腓韧带Ⅱ度损伤（Ⅱ a）可以进行保守
治疗，但Ⅱ a 度损伤仅凭临床表现及影像学检查难以与不稳定的Ⅱ b 度损伤明确鉴别，哪类属于稳定的损伤，仍有待于进一步的关节镜评估 [20]。
踝关节急性扭伤的处置应当遵从 POLICE 原则， 即：① Protection， 对 患 肢 予 以 保 护， 包 括休息、制动、固定等措施，减轻炎症的同时防止二次损伤的发生；② Optimal Loading，基于损伤的情况予以适当的负重，但应严格控制负重的大小；③ Ice，在损伤后对患肢进行间断性冰敷，收缩局部毛细血管，减少渗出，同时减轻疼痛；④ Compression，加压包扎患处，可减轻局部的炎症反应；⑤ Elevation，抬高患肢加速血液回流并减轻水肿。急性下胫腓联合损伤与踝关节损伤的处置类似，但由于下胫腓联合损伤可导致踝穴增宽，距骨受到的压强加大，因此应尽量避免在急性期负重。
目前对于急性损伤后的康复流程尚无统一共识。既往报道的踝关节固定时间为 1 ～ 3 周，而在3 周后可进行适度的物理治疗及功能康复训练 [21]。《共识》建议：在损伤后进行 3 周的无负重休息及冰敷，在伤后 2 ～ 4 周更换允许踝关节轻度活动的护具，例如硬质护踝支具等，在受伤后 4 周可以逐步开始踝关节的关节活动度、本体感觉及肌肉力量的训练，包括弓箭步、单腿站立、提踵、侧 向 爬 箱 子（ lateral step-up exercises） 及 抗 阻 训等 [22]。注意训练应当从半负重开始，同时应用肌内效贴、绷带或护踝支具来保护关节避免二次
损伤，且可以应用环状带固定胫腓骨远端来为下胫腓联合提供额外的拉力支持。既往研究着重强调了伤后即刻固定，和功能及本体感觉训练在损伤后康复中的重要性 [23]。但过早开始的功能及本体感觉训练会导致下胫腓压力过大，增加了损伤后的康复时长及再次损伤和异位骨化（ heterotopic ossification， HTO）的风险。因此《共识》并未就损伤后首周的康复训练给出明确的建议。
《共识》建议：伤后 4 ～ 6 周可在行走靴的保护下进行步行锻炼，在患者自身情况允许的情况下应逐渐恢复至正常的体育活动，这一恢复时间应基于患者自身的情况而确定，且通常长于踝关节外侧副韧带急性损伤。Wright 等分析踝关节扭伤后的冰球运动员，发现其中下胫腓联合损伤的平均伤停时间为 45（ 6 ～ 137） d，对比外踝韧带这一数据仅为 1.4（ 0 ～ 6） d[24]。应当注意，由于急性下胫腓联合损伤的特殊性，符合适应证的保守治疗同样有可能在伤后出现慢性的踝关节疼痛、不稳及骨间膜 HTO 等并发症。Taylor 等报道表示在下胫腓联合损伤后，有 50% 的病人在影像学检查中出现了胫腓骨间膜 HTO 的现象，这将导致更严重的反复扭伤及本体感觉缺失，并进一步延长患者伤后恢复的周期 [25]。
对于其他的保守治疗手段，例如急性期口服非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs）或关节内糖皮质激素封闭治疗，既往有研究提示了其在损伤急性期消炎止痛的优越性。Doughtie 等分析了橄榄球运动员下胫腓损伤后的治疗方式及预后，发现予激素封闭治疗后的平均伤停时间最短，仅为 17（ 7 ～ 35） d，常规固定为 25（ 7 ～ 42） d、口服 NSAIDs 为 35（ 28 ～ 42） d。但考虑到糖皮质激素所致软组织损伤及关节软骨退变等风险，《共识》并未就是否应用 NSAIDs 及封闭治疗给出明确的建议。
4.2 急性单纯下胫腓联合损伤的手术治疗
与保守治疗相对应，《共识》认为：合并三角韧带断裂的下胫腓联合损伤是不稳定的，应当进行手术治疗。但 Lubberts 等认为应当进一步行关节镜检查，明确有无手术指征 [20]。关节镜下可使用探勾对下胫腓宽度进行半定量测量，普遍观点认为镜下测量下胫腓宽度 ≥3 mm 考虑下胫腓稳定性差，是需要进行手术治疗的指征 [26]。但也有学者基于其他测量结果提出了新的手术指征临界值 [11， 27-28]。目前对于这一指征医学界还未达成统一共识。
《共识》认为：急性单纯下胫腓联合损伤的手术可包括：下胫腓韧带的修复 / 重建、三角韧带的探查和修复以及下胫腓联合的固定，而固定又可分为坚强固定（螺钉固定）和弹性固定（ SutureButton 固定）两类。
目前暂无下胫腓韧带修复 / 重建的金标准术式，《共识》也未就这一问题进行深入讨论。既往出现的相关术式的报道：Nelson 对骨折合并下胫腓联合损伤的病人，应用第四趾伸肌腱及铆钉解剖重建 AITFL，良好地恢复了踝穴的稳定性 [29]。Lee 等提出可以在关节镜下应用 Suture-tape 重建AITFL，但目前尚无临床随访结果 [30]。Schottel 通过尸体实验提出通过带线铆钉修复 PITFL 和三角韧带，同样也可以恢复踝穴的稳定性 [31]。应当注意的是，这类针对下胫腓韧带解剖修复 / 重建的术式在术前应当仔细明确是否合并其他的韧带及软组织损伤，避免漏诊的发生。
目前对下胫腓的手术治疗以下胫腓固定为主。在两类主要固定方式中，传统观点以下胫腓螺钉固定作为手术治疗下胫腓联合损伤的金标准，而Suture-Button 作为近年新出现的固定方式，也得到了医学界的认可。《共识》认为：应用下胫腓螺钉和Suture-Button 均可以得到良好的固定效果。
传统对于下胫腓螺钉的临床疗效及生物力学研究较多，而在《共识》中对于其各项操作细节也有诸多讨论：下胫腓螺钉自胫骨打入的位置和角度对腓骨的复位具有重要意义，原则上应当实现腓骨相对胫骨的解剖复位，但目前医学界仍在讨论如何找到这一固定点。《共识》建议应当在下胫腓关节近端 2 ～ 4 cm 处拧入下胫腓螺钉，在置入螺钉的同时使踝关节保持中立位。既往 Sproule 等认为应当在踝关节上方 4 cm 处平行拧入下胫腓螺钉 [32]。而 McBryde 等认为在踝关节上方 2 cm 处拧入螺钉可以更好地恢复踝穴的稳定性，距离关节面太远的固定会导致踝穴再次增宽 [33]。也有学者认为应当在踝关节上方 2 ～ 3 cm 处拧入螺钉 [34]。另外，由于在矢状位上腓骨相对胫骨位置靠后，有学者建议应当斜向 30°，并与胫骨关节面平行拧入下胫腓螺钉 [34]。对于下胫腓螺钉拧入的深度，《共识》建议对体重指数（ body mass index， BMI）较大的
患者采用四皮质螺钉，而对 BMI 较小的患者使用皮质螺钉。既往研究认为四皮质螺钉可以提供更强的固定稳定性，但同时带来更高的螺钉断裂风险，而三皮质螺钉更能还原胫距骨的生物力学特性，但更容易出现螺钉松动 [34]。但 Moore 等和Wikerøy 等的临床研究均证明了两种方式的临床效果差异无统计学意义 [35-36]。
关于下胫腓螺钉的尺寸，既往有生物力学研究认为尺寸更大的螺钉可以提供更大的剪切力，但在临床研究中并未重复出类似结论 [37]。也有研究认为不同的尺寸螺钉具有等效的生物力学特性 [38]。因此，《共识》建议使用 3.5 mm 直径的下胫腓螺钉。
常见的下胫腓螺钉的材质包括金属螺钉和可吸收螺钉，后者常见的材质为聚左旋乳酸（ polyL-lactic acid， PLLA），相较于金属螺钉，可吸收螺钉无须考虑取出，降低了取出手术带来的风险。既往研究表明了可吸收螺钉可以取得良好的临床疗效 [39]。但近期的一项 Meta 分析认为可吸收螺钉及金属螺钉的临床疗效差异无统计学意义 [40]。
对于金属螺钉的取出，《共识》建议对常规取出下胫腓固定螺钉应持保守态度。对这一话题的既往讨论多聚焦于术后什么时间取出螺钉能保证后期下胫腓的稳定，同时不影响患者的早期康复。但近来 Schepers 在系统回顾既往临床研究后认为，保留下胫腓螺钉能达到相似或者更好的临床预后 [41]。Dingemans 等通过系统综述同样认为，目前对下胫腓螺钉的常规取出缺乏明确的获益证据，考虑到内固定取出术带来的风险，应避免常规内固定取出 [42]。
Suture-Button 作为近年出现的新型内固定方式，是目前手术治疗的研究热点。《共识》中同样也指出：Suture-Button 是治疗急性单纯下胫腓联合损伤的重要手术方式。尽管目前螺钉固定仍作为下胫腓联合损伤手术的金标准，但是 SutureButton 具有一系列理论上的优势。第一，尽管单个 Suture-Button 的固定强度相较螺钉有所欠缺，但其对组织创伤小，植入过程快捷安全，有学者也支持通过多个、多角度 Suture-Button 植入来实现所需的固定强度 [43]。第二， Suture-Button 体积小，无须进行常规的内固定取出，降低了内固定异物反应及取出手术带来的风险。第三， Suture-Button允许下胫腓的生理性微动，同时又可以提供足够的强度避免胫腓骨脱位，在术后早期即可允许患者进行负重和康复训练，这对于患者运动功能的恢复具有重要的意义。但目前对于 Suture-Button的固定强度及长期临床效果仍缺乏足够的证据，需要进一步深入研究。
在足踝运动创伤中，单纯下胫腓联合损伤相较于踝关节外侧副韧带损伤得到的关注较少，常导致漏诊和误诊的发生。通过对 ESSKA 专家共识的解读，我们看到急性单纯下胫腓联合损伤的诊断需要综合临床查体和 MRI 结果，关节镜是判断损伤严重程度的金标准。Suture-Button 具有诸多优势，因此在单纯下胫腓联合损伤的固定中应用广泛。但该疾病临床诊断方法的准确性及改进策略、手术固定指征、螺钉固定和 Suture-Button 的对比以及康复方案等都还缺乏高质量研究，有待进一步探索。