专家讲堂 | 王含教授：神经源性体位性低血压的诊疗
概念1996年美国自主神经协会和美国神经病学学会在共识中指出，体位性低血压（OH）是指站立3 min内血压下降【收缩压（SBP）≥20 mmHg或舒张压（DBP）≥10 mmHg】。2011年美国自主神经协会联合欧洲自主神经协会联盟、世界神经病学联盟自主神经研究组、美国神经病学学会自主神经分会对OH的概念进行了补充：①包括卧位高血压（SH）在内的基线高血压患者，血压下降要求SBP≥30 mmHg；②对诊断MSA的血压要求更加严格（血压下降SBP≥30 mmHg或DBP≥15 mmHg）。超过3 min出现OH被称为延迟性体位性低血压，延迟性低血压的出现意味着疾病发展的早期阶段，有研究报道指出延迟性体位性低血压的患者在未来10年内，有一半患者将会转化为典型的OH。在人群报道中65岁以上人群OH的总体发生率约20%，帕金森患者中30%~50%出现OH。非神经源性体位低血压（Non-neurogenic OH）是指非神经系统病变导致的OH，包括各种原因导致的心输出量降低和血管收缩功能减弱。神经源性体位低血压（nOH）则是由于神经系统疾病累及到自主神经功能障碍，如交感控制的中枢通路受损，或节后交感神经变性导致肾上腺素受体激活障碍等，导致不能在正常的体位变化中实现血压的反射调整，从而出现OH的表现。nOH临床表现既有OH，也有SH，且心率反应性差。nOH的分类
临床表现对nOH的提示意义当患者有相关的主诉或者已经发现OH，应重点从两方面寻找。一方面是从自主神经系统的症状中寻找是否有更多的支持自主神经损害的其他表现，包括排尿、胃肠道功能、视力的变化以及生殖系统的变化；另一个方面就是从神经系统的症状和体征中寻找，包括认知、锥体外系的表现、小脑的体征以及周围神经疾病。四步法识别nOH1.相近的病史和查体——提高认识：5类人群，10个问题1. 怀疑或诊断伴自主神经损害的神经退行性疾病时（PD、MSA、PAF、DLB）。2.无法解释的跌倒或晕厥。3.诊断伴自主神经损害的周围神经病时。4.70岁以上老年，虚弱，或存在多重用药。5.体位性头晕或非特异性站立位症状。1.近期有无晕倒？2.站立位有无头晕或头重脚轻？3.站立位有无视物障碍？4.站立位有无呼吸困难？5. 站立位有无腿发软？6.站立位有无颈部疼痛？7. 上述症状是否随坐下或躺下而改善或消失？8.上述症状是否晨起或餐后加重？9.近期有无跌倒？10.有无其他在站立位时3~5 min内出现的症状，并随坐下或躺下而改善消失？以上任何一题是肯定性回答，都需要进一步检查！2. 血压监测——发现OH●卧立位血压：标准化测量，可延迟至10 min；●倾斜试验（HUT）；●动态血压监测（ABPM）;●平均血压：＜75 mmHg。3.心率反应性——鉴别OH/nOH●△HR＜15；●△HR/△SBP＜0.5 bpm/mmHg。4.合并用药回顾——排除非神经源性原因（药物因素）相关药物药物类别药品名称α1拮抗剂多沙唑胺、哌唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪利尿剂速尿、托拉塞米、双氢克尿噻、乙酰唑胺、螺内酯硝酸盐硝普盐、硝酸异山梨脂、硝酸甘油β阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔三环类抗抑郁药阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去郁敏磷酸二酯酶抑制剂西地那非、伐地那非、他达拉非α激动剂可乐定、胍法辛辅助检查nOH的辅助检查有助于对疾病的确诊，常规的辅助检查包括血液的化验、代谢方面的筛查、血容量、心脏结构和功能问题以及神经系统的结构损害。除此之外内分泌、代谢、肿瘤以及炎性免疫相关的因素也值得关注。治疗目标不以血压调整至正常水平为目的，而是着重减轻症状负担，改善生活治疗，减少病死率及致残率。nOH的治疗1.去除药物影响相关药物药物类别药品名称α1拮抗剂多沙唑胺、哌唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪利尿剂速尿、托拉塞米、双氢克尿噻、乙酰唑胺、螺内酯硝酸盐硝普盐、硝酸异山梨脂、硝酸甘油β阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔三环类抗抑郁药阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去郁敏磷酸二酯酶抑制剂西地那非、伐地那非、他达拉非α激动剂可乐定、胍法辛2.非药物治疗●改变生活方式：充分水化：2~3 L/d；急性饮水：30 min内240~480 ml；盐摄入：2.3~10 g/d；头高位：高于足水平15~22 cm，或10~30°；身体状况：下肢力量训练，推荐动感单车、划船机，不推荐跑步机；食物：少食多餐，低GI；避免环境温度过热，如热水澡、桑拿。●物理治疗（反压力）：下肢练习;呼吸练习：缓慢深呼吸，鼻息；避免Vaslva。●外配装置：齐腰弹力袜、腹带。3.单药治疗/联合药物治疗
推荐处理流程
总结nOH与OH虽然是很单纯的临床现象，但是病理生理机制并不简单，在多种疾病中均有表现，对于鉴别诊断很重要，此外也给患者带来生活质量的影响。无论是诊断、识别还是治疗都有规范化的步骤可以遵循，值得在临床工作中加以更多的关注和应用。参考文献1.Kalra DK, Raina A, Sohal S: Neurogenic Orthostatic Hypotension: State of the Art and Therapeutic Strategies. Clin Med Insights Cardiol 2020, 14:1179546820953415.2.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996 May;46(5):1470. doi: 10.1212/wnl.46.5.1470.3. Roy Freeman, Wouter Wieling, Felicia B, Axelrod, David G, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res (2011) 21:69–72.4.帕金森病血压管理专家共识 内科理论与实践 2020，15（3）：176-183.编辑 | 乔婷婷审校 | 丁慧鑫