第55讲 第十二篇：痰饮治法纵横谈

同学们好！我们上课，昨天把第十二篇结束了，共41条原文，除了19条是论述痰饮初起的脉象，20条是论痰饮病的预后，与时令气候相关，这两条我没有讲，一共讲了39条，内容相当广泛，可以说是涉及了，内科杂病的方方面面，包括呼吸、消化、循环、泌尿、内分泌、精神、神经系统，肾气丸的临床应用，和它的研究进展的例子，数不胜数，所以，我只能在原文分析过程中，以病例的形式，或者我讲个人体会的方式，作了中、西医学方面的相关对照，仅供参考，关于这个篇章最后举的，小青龙汤的案例，我觉得是很值得回味的，它充分体现了张仲景的，“辨病与辨证相结合、以辨证为主”，的临床思维方法，特别是这种辨证施治理论指导下的，“随证治之”原则的体现。
现在我们回想一下，它一共是几变啊？是五变。第一变，就是小青龙汤用过以后，表证已解，饮证为轻，所以，它就在原谅基础上，去掉了麻黄、芍药，而且又去掉了半夏、细辛、干姜，加了茯苓，变成了苓桂甘味汤，为什么要这么变？就是因为有冲气上逆。第二变，冲气解决了，但是，喘满的本证又复发了，就在苓桂甘味汤的基础上，去桂枝把小青龙汤的核心药物，添上了干姜和细辛，变成了苓甘五味姜辛汤。第三变，就是因为眩冒加呕吐，我给它简称为“冒呕”，冒呕证就是痰饮过多，饮邪、寒饮过盛，因此，在原方基础上，又把半夏加进来了，使它（小青龙汤）的核心药物，四味齐全。第四变，就是“身形如肿”的情况，比较突出，这个时候，通过宣利肺气治疗，加了杏仁，他还是加一味药，说一个药名。第五变，面赤如醉酒样，认为是胃热上熏所致，因此，再加大黄。这五变，活生生的例证，我觉得对全书理解，仲景学术思想很有用。另外，我觉得，我所讲到的一些经方，可以说是耳熟能详的，不管是在《方剂学》，还是在《伤寒论》，包括其它中医临床各科，都已经学习过了，我认为就应当按照，这个临床思维方法，抓住我所讲的十大症，有咳、喘、满、肿、疼，还有眩、悸、呕、瘦、小便不利，同时，我给大家补充了，大便溏泻的问题，特别是对于脾阳虚的体质，再加上脉象，主脉是偏弦，如果为留饮，就是脉沉，如果为伏饮，那就更深一层，潜伏不出，脉也伏，这是沉伏的伏，一定要这样，所以，具体去临床实践、理论提高，以加深体会。
十二篇讲完了，现在，我给大家归纳一下，广义痰饮的治法及代表方剂，也等于重新给大家归纳一个框架。温阳化饮法，代表方剂是“治本”的两首方剂，温脾阳以化饮的苓桂术甘汤，温肾阳以化饮的肾气丸，这是温阳化饮法，治本。有关“治标”的方面，就是体会“温药和之”之义，但是，在行消开导方面比较突出，当然，对于标实，一个就是利水降浊法，利水降浊法的这部分，我特别提出了自己的认识，就是把它从支饮的那部分，拿到狭义痰饮来，一个是“苦冒眩”的泽泻汤证，还有一个就是“瘦人”的癫眩，五苓散证，再有，就是关于治痰饮呕吐的，小半夏汤，小半夏加茯苓汤，和我给大家补充的，《外台》茯苓饮，都可以说是，利水降浊法的体现，《外台》茯苓饮和木防己汤，有相同的地方，就是久病涉及到正虚，或者是因为误治，使正气更伤，我们在《胸痹》篇里学过的，橘枳姜汤，从治胃的角度出发，就是补气的同时，行气滞，调理气机。所以，这个法则，你说在《痰饮》篇里学的也可以，我用《外台》茯苓饮举了个病例，是为了说明，从化饮解决不了的疾病，从痰的方面考虑，这是不是个癫痫，最后给证实，是一个非常难以鉴别诊断的，内分泌系统的肿瘤，那个就提供大家参考，从中医的辨证思维上，见了病人怎么入手？怎么治疗？扶正祛饮法的体现，见木防己汤，“虚者即愈，实者三日复发”，病重而药轻，咱们怎么办呢？热己解，去掉石膏，加茯苓导水下行，加芒硝以软投坚，这种结实即破，这是木防己汤去石膏，加茯苓芒硝汤。第四，就是表里双解法，对于溢饮“当发其汗”，小青龙汤、大青龙汤，特别小青龙汤又是支饮的主方，所以，刚才那个案例，是小青龙汤的加减变化，这一定要把握住，就是对于溢饮来说，用大、小青龙汤，支饮的主方是小青龙汤。还有一种，就是治标用比较峻猛的药物，泻水逐饮法，其中狭义痰饮里面，有两个治标的方，有胃、心下有留饮，用的甘遂半夏汤，若肠间有水气，用的己椒苈黄丸，这两个治标的方，也可以和苓桂术甘汤、肾气丸，合起来记，是治疗狭义痰饮的代表方，还有就是悬饮的主方，是十枣汤，支饮的重证，如果是实证，用十枣汤也可以，这是一方两治。还有就是，支饮当服小青龙汤表证已解，但是，存在着邪实气闭，形证俱实的情况下，肺气壅塞是由于支饮停于胸肺所致，“葶苈大枣泻肺汤主之”，如果是支饮胸满，咳逆倚息，短气不得卧，兼有腹满便结的情况，就用厚朴大黄汤，这个方子，需要和厚朴三物汤、小承气汤，进行类比。行了，十二篇就讲到这里。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三
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消渴小便不利淋病脉证并治第十三
消渴小便利　淋病脉证并治第十三
一、概述
1.关于篇名问题：
2.合篇意义┬（1）症状──口渴、小便不利
│（2）病位──肾、膀胱
└（3）方治──可以互通
3.概念　　　　　“渴饮无度”
消渴┬疾病名，指多饮、多食、多尿、消瘦（即“三多一少”症）
│　　　　为特征的一类疾病
└症状名，指热病过程中口渴引饮的一个症状
（1、4、5、6、13）
小便不利┬广义──疾病名，指小便困难，量少或点滴，短少，
│　　　　势缓，尿道不疼为特征的一类疾病
└狭义──症状名，时病，杂病过程中出现的
淋病──指小便不利，淋沥涩痛，甚则刺痛为特征的一类疾病
欲出未尽
癃闭（不通）　势急
二、原文分析
第2条　　论消渴病机
寸口脉┬浮──阳虚气浮，卫气不足┬营卫两虚┬消渴
└迟──血脉不充，营气虚少┘燥热内生┘
趺阳脉┬浮──胃气有余──水为火迫，偏渗膀胱──小便频数
└数──胃热亢盛──火能消谷灼津──消谷善饥大便坚
消┬渴饮无度──多饮┬消灼津液→燥热内生
│谷善饥──多食　│阴虚火旺
直趋下源┤偏渗膀胱──多尿│
└耗肌肉──瘦　　┘
病因：《灵枢·五变篇》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”
《灵枢·本脏篇》“五脏脆则善病消瘅”
脏腑精质论──早期的遗传学认知
《奇病论》多食肥甘
情志所伤
今天要讲十三篇，仍然要涉及肾气丸、五苓散，这样的方子，看看这个篇章里面，又讲了什么内容。十三篇的篇名，请大家注意，首先说，篇名原来叫做，“消渴小便利”，后来，根据那么多的注家校勘，改成了“小便不利”，我首先按照“小便利”讲解，然后我再说，“小便不利”是什么意思，赵开美本标题，请大家看是，《消渴小便利淋病脉证并治第十三》，首先谈一下关于篇名的问题，就是说，现在看赵开美的影印本，标题是“消渴小便利淋病”，消渴病，它兼有小便利，就是小便数，尿多。因此，本篇讲的是，消渴病和淋病两种病，但是，作为淋病的概念，和小便不利或者小便不通，概念上是有区别的，而且，他（仲景）在内容上，单独来讲小便不利证怎么样，怎么治，如果按照“消渴小便利”，来定篇名的话，文题和内容不符，因此，注家认为篇名，应该是“小便不利”，这样就变成了，本篇讲述三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，我现在还要声明一点，就是小便不利，它也有广义、狭义之分的，在这里，仍然是以小便不利的症状命名的，是疾病，因此，本篇相提并论三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，这是关于篇名问题。
第二，合篇意义，第一，在症状上，都涉及到口渴，和小便的变化。第二，在病位上，与肾和膀胱关系密切。第三，在方治上可以互通。比方说，我刚才提到的肾气丸，这里面它特别讲，治疗下消，可以用肾气丸，对于小便不利，如果属于肾阳虚，也可以用肾气丸，尽管在小便不利证里，他没有出方治。包括有一些象砂石淋证，当它肾阳虚的时候，也可以用肾丸。还有五苓散、猪苓汤也是这样，它既可以治疗热病过程中的消渴症，反过来说，五苓散对于小便不利，包括对于砂石淋，都是可以应用的，这是说有关方治。基于这三点，把它们合在一篇了，显然，这在临床也是常见病，所以，这部分内容也很重要。
下面来说概念，首先来说消渴，广义的说，是指的消渴疾病名，广义是一个疾病名，特指多饮、多食、多尿、消瘦，也就是近代医学里面所称的，“三多一少”症为特征的一类疾病。狭义（消渴），它是一个症状名，是指热病过程中口渴引饮的一个症状。我们说作为糖尿病，或者说消渴病的“多饮”，和它（狭义消渴）在程度上、病情上，截然不同，这个（消渴病的）“多饮”，是渴饮无度，包括原文里讲“饮一斗，溲一斗”，喝多少，尿多少，仍然不能解决口渴问题，叫做渴饮无度，和我们说的是因为热灼津液以后，出现的口渴引饮，那是截然不同的。狭义的消渴，《伤寒论》有关的条文涉及的，“消渴”，实际全说的是消渴症状，这《讲义》里面，首先，第1条，出现于《伤寒论·厥阴病》篇，第4条，第5条，出现于《伤寒论·太阳病》篇，包括第6条，文蛤散证，4条、5条是五苓散证，第6条，文蛤散证，出现于《伤寒论》太阳篇，再就是13条猪苓汤证，出现于《伤寒论·阳明病》篇，涉及了五个条文，用来和消渴疾病进行鉴别，这就是热病过程中的消渴症状，条文里面全有“消渴”，请大家看一下，第1条原文我们就不讲了，因为和《伤寒论》重复，把它拿进来，就是要进行鉴别的，或者说为进行临床应用，说明其意义。
第1条：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”（三类）
“厥阴之为病，消渴”，但是是症状，而不是疾病命名。当然，这种口渴是，由于热病灼伤津液所致，不能用下法，这个，我们《讲义》，从［按语］上也说了，“见于《伤寒论·厥阴篇》，其消渴一证”，它写的证候的“证”，实际是症状，“是厥阴病热盛时的一个症状，与我们本篇要讲的消渴病是两回事，不能混为一谈”，说清楚了。
然后，咱们来看第4条和第5条，在152页：
“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”（三类）
看，又是“消渴”。
第5条：“渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
这个“渴欲饮水”，渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至喜冷饮，但是，绝对不是象我们说的，“饮一溲一”的程度，仍然是消渴症状，第5条提到的是水逆证，“五苓散主之”。
然后，第6条：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”（三类）
喝了，渴也不止，但是，这仍然是《伤寒论·太阳篇》，所提到的，热病过程中的症状，而不属消渴病的范畴，所以，［按语］再一次强调，应予以区别。
然后是第13条，157页：
“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（二类）
又是一个“渴欲饮水”，这是出现于《伤寒论·阳明篇》的，我们曾经讲过，“审因论治”的原则，热邪与水邪互结，“渴者，与猪苓汤”，举例已经说过了，好了，时间的关系，有关症状部分所涉及的条文，我们就不作具体解释了。
下面，来说小便不利这个病名，小便不利的概念，广义说，它是一个病名，是指小便困难，量少或者点滴，短少，但是势缓，是一个慢性过程，尿道不痛为特征的一类疾病，叫做小便不利。实际上，它（狭义讲）也出现什么呢？就是疾病过程中的一个症状，时病也好，杂病也好，都会出现。作为症状的话，不管是外感热病，还是内伤杂病，都可以见到小便不利症状，所以，这个小便不利，在我们本篇里面，讲的应该是疾病的病名，然后，再具体分析它可见什么样的证候，比方湿热为患的小便不利，用蒲灰散治疗，挟瘀的话，用滑石白鱼散治疗，脾肾两虚的，就用茯苓戎盐汤治疗，所以，这里一定也是，辨病与辨证相结合，是一种疾病，而我们平常所见到的，在疾病过程中出现的小便不利，是一个症状。
下面，我再来说淋病，淋病，就是指小便点滴、淋漓涩痛，甚则刺痛为主症的一类疾病。也就是我们通常所说的，有泌尿系的刺激症状，尿急、尿频、尿痛，象血淋、热淋，特别是石淋这一类，泌尿系的结石症，它不仅是有小便淋沥，特别是刺痛，甚至于可以放散到腰、腹，欲出而未尽，有这种感觉。比方我昨天提到的，关于50岁以后，男子出现的前列腺良性增生症，也叫前列腺肥大，不仅是出现了小便的淋沥，欲出未尽，但它不属于淋证，应该属于小便不利证，这个小便不利，它甚至于出现小便不通，那叫“癃闭”，要和小便不利区别一下，轻的话，就是有一种欲出未尽的感觉，小便淋沥，尿有余沥，或者尿等待的感觉，重的话，可以是小便不通，如果这种情况和淋病要区别，同时也要和我们刚才讲的，小便不利症区别开。癃闭，出现的势急，刚才我特别强调了，这个小便不利势缓，就象那天我讲十一篇的时候，它说下焦的情况，淋秘不通的问题，一个是尿血，再一种淋秘不通，就是淋沥涩痛，还有一种情况，就是出现了闭而不通，所以，闭而不通，就象癃闭证，是小便不通证，势急。这是有关的概念，包括需要鉴别的，就是癃闭证和小便不利证要进行鉴别，也是和淋病进行鉴别。淋证，就是我们通常所说的，《中医内科学》提出的，五淋、六淋，包括血淋、石淋、热淋、气淋、劳淋，我们这里，还有的说有膏淋，实际上，本篇在小便不利和淋病的症状上，应该严格区别开来，但是说，小便不利证，我刚才提到的三张方子，有的可以用于热淋，有的就可以用于血淋，还有的，就象茯苓戎盐汤，对于脾肾双亏者需补益的，它也可以用于劳淋或者膏淋，这个到条文分析的时候给大家讲，看我是不是说清楚了，一个是篇名的问题，为什么要根据注家的看法，把它（篇名）加成“小便不利”，主要为和内容相符。
合篇的意义，有三个方面，从症状、病位上，以及方药的互用上将其合为一篇，概念，请大家注意，消渴，有广义、狭义之分，本篇指消渴病而言，关于症状的问题我已经提过了，小便不利，也有广义、狭义之分，小便不利是指小便困难、量少，或点滴短少，但是，这个病势缓和，是有一个过程，尿道不痛为特点的才是小便不利，要和癃闭进行区别，轻则点滴而出，重则闭而不通，但是，它势急，所以，尿潴留，可以有缓的时候，但癃闭阶段，是一个势急的情况。关于狭义小便不利，是包括在时病、杂病过程中，出现的小便不利症状，淋病，小便淋沥涩痛，甚则刺痛，或者表现为，疼痛放射牵引到腰、腹部，那就是砂石淋，有欲出未尽的感觉，这一类特征，就是我们通常所说的尿路刺激性症状，根据表现的不同，中医分为五淋和六淋，这是前言部分。
下面，请大家看原文，看第2条，第2条第一段算三类条文，是用脉象来推论病机的，大家作个一般了解，第二段算二类条文，作为熟悉条文。首先看，第2条原文说：
“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”（三类）
第二段说：
“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”（二类）
现在讲消渴病的成因，从脉象上来说，［提要］论消渴病的病机，寸口脉，主心、肺，因为它下面要根据趺阳脉来对举，因此，它寸口脉，就不单指两手六脉，是指的寸脉，主心、肺，“浮、迟”，寸口脉浮，标志着阳虚气浮，是胃气不足之象，尺脉主寒，在这里面，它要讲血脉不充，提示的是营气不足，实际上，这个病因，是属于营卫的不足，营卫两虚。那么，病因病机则落实到，营卫两虚，燥热内生，故发生了消渴病，关键在于营卫两虚、燥热内生，是本条要说明的问题，这是第一段。
第二段，它讲到“趺阳脉浮而数”，趺阳脉候脾胃，浮则胃气有余，数则胃热亢盛，这两个方面体现的是什么呢？就是我们所说的“气有余便是火”，所以，水为火迫，偏渗于膀胱，就会出现多尿，小便频数，这个“数”，是原文所说的关于溲数的问题，溲数指小便频数，怎么来的？由于“气有余便是火”，水为火迫，偏渗于膀胱，出现的溲数。数呢，胃热亢盛，火能消谷灼津，消谷耗津的结果，就是大便坚硬，小便频数，当然也有消谷善饥，等于把病机拿出来了，同时，也把它的一个主症体现出来，主症有什么呢？消渴是燥热内生所致，得有多饮症，对于下盛，偏渗膀胱的小便频数，叫溲数，尿得多，在中焦的话，由于胃热消谷，而出现消谷善饥，同时出现津液被伤，浊中之清从小便而出，浊中之浊的话，大便而坚，所以，对于消渴的病名，顾名思义，为什么以“三多一少”为特征，现在，消渴，渴饮无度为多饮；消谷善饥而多食；偏渗膀胱，或者叫做直趋下源而多尿，消耗肌肉而瘦，总体上是由于消灼津液，造成燥热内生，阴虚火旺，因此，“燥热为标，阴虚为本”。到目前，在病机认识上，基本上都体现在，“阴虚为本、燥热为标”的，认识水平上，这是张仲景，在《内经》的基础上的发展，从病名上，我把病因病机概括出来，下面，我再把病因给大家理顺一下，这是《内经》的认识，张仲景这里是怎么认识的，“燥热为标，阴虚为本”，这是消渴，消渴的命名，还是以症状命名，以它渴饮无度这种“多饮”为特征，伴随着多尿、多食，消谷善饥而为多食，或者说直趋下源，偏渗于膀胱而多尿，消耗肌肉为瘦，消灼津液，导致津液被伤，燥热内生，阴虚火旺，因此，阴虚为本，燥热为标，这样的一个病情特点，不管它发生、发展，经历了多么久，它仍然是阴虚为本，现在已经变成了，包括1型、2型糖尿病，它（糖尿病）确实也是，气阴两虚型为多见，最终导致阴阳两虚，现在看，我觉得，消渴病的范围比糖尿病要宽广一些，为什么呢？不仅是指1型、2型糖尿病，特别是2型糖尿病更为常见，因为它允许中药治疗，疗效比较好，而1型糖尿病，为胰岛素依赖型，而且有的年龄偏轻，并发症出现得较早，确实病情比较复杂，再一类，就是属于症状类似糖尿病，但是，是由于内分泌系统的肿瘤，垂体瘤，如脑垂体瘤造成的，多饮、多尿、消瘦，这个需要鉴别。还有一类，根本什么病也不是，就是出现“阴虚为本、燥热为标”，这样一些症状，按照本篇的一些方治治疗，能够取得临床疗效，一会儿我再给大家介绍。
这个开篇，就是把消渴病和消渴症状，进行鉴别了，那么，它提到病因是什么呢？这是一种省文，因为《内经》里面，我现在看见的，有六个篇章，涉及到消渴病的病因，我现在点篇名，一个就是《素问·奇病论》，它当时感觉到这病挺奇怪，很特殊，《奇病论》。《素问·气厥论》、《素问·脉要精微论》、《素问·刺热论》，这是《素问》的四篇，《素问·奇病论》、《素问·气厥论》、《素问·脉要精微论》、《素问·刺热论》、《素问·邪气脏腑病形篇》，还有就是《灵枢·五变篇》，当时的认识水平，已经落实到分出上、中、下三消，上消责之于肺，上消主肺，中消主胃，而且胃和肺是偏燥热的，而下消主肾，所以有的人认为，这肾就是《内经》所指的“消瘅”，有的人认为，这个“消瘅”，它消谷善饥，是中消，但是，作为《内经》的认识，就是这样的，它叫“病消瘅”。现在我要给大家引证的，就是《灵枢·五变篇》，它给提出来，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，这实际上讲出了一个，群体易感的病因，就是易感人群，为什么这个类型的人容易得消渴病，我再说一遍，它提到的就是“人之善病消瘅者”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，叫“消瘅”，是强调燥热的问题，“瘅者，热也”，这是《灵枢·五变篇》提到的。还有一个，就是《灵枢·本脏篇》记载的，同样的话，《灵枢·本脏篇》讲，“五脏脆则善病消瘅”，这是从易感人群的病因上，和体质因素，五脏脆弱，与五脏柔弱相关，“脏腑精质论”，实际上是早期的遗传学认识，也就是说，现在西医也认为，糖尿病的易感人群有遗传的因素，这是一个体质因素，五脏脆，五脏柔弱，还有一个，就是比较早提出来的，关于“食甘美而多肥”，这是在《素问·奇病论》里面，在饮食结构上不合理，多食肥甘的问题，肥，就是膏粱厚味，生热，甘令人生满，饮食上，饮食失宜、失节，结构不合理是一个诱发因素，其中还涉及到情志问题，情志所伤，目前，我们看有一些糖尿病人，的确是当他激怒的时候，或者忧郁的时候，病情进展，症状显著，这在《内经》里面都有所描述，所以，对于我们认识，这个病的病因病机有所帮助，对于充实这个条文内容，比单一从脉象上来论述，可加深理解。我觉得，第2条，尽管从脉象上，它归结为是，“阴虚为本，燥热为标”，但是，主症拿出来了，是“消谷引食”多食，提到了伴有“大便坚”，而“溲数”，结果精微物质从小便排出去了，当然得消瘦，所以，我把关于命名为消渴病所体现的几方面，给大家作了一个简要的介绍。
休息。