第76讲 妊娠常见诸疾证治

黑板
妇人妊娠病脉证并治第二十
同学们好！我们开始上课。
昨天，把二十篇《妇人妊娠病》篇的，第1条和第2条，给大家大体上讲完了，讲了妊娠早期的诊断，也就是对早孕脉证方面的分析诊断，也提出了，用桂枝汤作为妊娠恶阻的一种治法，进行调治。第2条，关于胎、癥的鉴别，以及桂枝茯苓丸，既可以用于胎、癥互见的情况，按照有故无殒的想法，再一个，就是对癥病有治疗作用，桂枝茯苓丸可以说是消癥的代表方子，特别是它具有化瘀利水的作用，是水血同治的代表方剂，因为它对癥病，抓住了瘀血、水和癓三者之间的关系，因此，它有很好的治疗作用。
那么，［临床应用］我昨天提到，在妇科的范畴里面，比方对于子宫肌瘤、卵巢囊肿，子宫内膜异位症，这样的情况都是常见的，而且比较重，特别是对于一些癓积，如果出血，通过炭类的药物，或者是固涩的止血药治疗，如果不效，应该考虑到，是不是内有瘀血，新血不生，所以，你可以在这个方的基础上，化瘀、利水，反而能起到止血的作用，这是很值得参考的。那么，对于其它疾病，比方说，象附件炎的炎性包块，也是临床最常见的，因为这个药量，你若开成汤剂，是可以随症加减的。为什么原方的用量小，我昨天已经讲了，因为它针对于胎、癥互见的情况，所以，量要小，而且是丸药缓之，对于男子前列腺肥大的问题，包括一些甲状腺肿，慢性肝炎这些疾病，都可以进行辨证用方。
好了，时间的关系，我们往下讲，对于妊娠恶阻，把它算一个小单元，其中要涉及到第6条，胃虚寒饮的恶阻治方，叫做干姜人参半夏丸。为了便于讲解，我把这两个方证，先用表格给大家鉴别，然后，我再来解释，包括它应该注意的事项。
桂枝汤（1条）
干姜人参半夏丸（6条）
同
均可治疗脾胃虚寒的，妊娠恶阻证
异
证候
特点
脾胃虚寒之轻证
属胎元初结，呕吐轻证
脾胃虚寒兼饮的重证
属呕吐反复发作病势剧烈久不愈
治法
温调脾胃，以和阴阳
温中补虚，化饮止呕
下面，我来解释一下，桂枝汤证，是在第1条里面出现的，第6条是干姜人参半夏丸证。相同点，两方都是用于治疗脾胃虚寒的，妊娠恶阻证。不同点，从两个方面来解释，1、证候特点，（1）桂枝汤证，是脾胃虚寒的轻证，昨天已经解释了，是属于胎元初结，呕吐的轻证，（2）干姜人参半夏丸证，是脾胃虚寒兼饮的重证，属于呕吐反复发作，病势比较剧烈，而且久不愈，就是说，经过一段时间的治疗，仍然没有完全止住的时候，如果是属于寒饮在胃的，就应该用干姜人参半夏丸。2、在治法上，（1）桂枝汤，是根据那个特殊的生理阶段，采取调和阴阳的办法，因为都属于脾胃虚寒证，是温调脾胃，达到调和阴阳的作用，（2）干姜人参半夏丸是温中补虚，化饮止呕的作用。
下面，请大家看一下干姜人参半夏丸，这个方剂后面所提到的“方后注”，干姜、人参、半夏，上三味，末之，以生姜汁糊为丸，而且做得象梧桐子大，一次饮服十丸，一天三次，我们在十七篇讲到三个止呕方，小半夏汤，半夏干姜散，还有一个，加生姜汁的配伍（生姜半夏汤），三个方子都用了半夏，在妊娠呕吐证里面，用半夏，半夏，实际上是属于妊娠禁忌的药物，包括干姜这样的温热药，也应当按照张元素的《珍珠囊》，还有沈尧封的《女科辑要》，都提到了妊娠禁忌的问题。现在，根据临床的实践证明，只要病情需要，适当配伍，该用就得用，所以，这里面，也能看到它配人参的道理，加上人参，就是为了固胎，而且不碍胎，这也属于“有故无损”的一种配伍，况且，为了加强止呕作用，既用了干姜，又用了生姜汁，我觉得，从我临床实践上体会，对于这种妊娠恶阻，希望能够尽量的给她临床控制，然后，促进向愈的话，第一，药得让她喝进去，哪怕停留10分钟、8分钟，都能起作用的，不要怕吐，这一定要鼓励病人，要吃汤药，至少与西药比，没有毒副作用，所以，第一，一定按照我们讲十七篇的，方子里面，象半夏泻心汤，就是要求浓煎，要量少，半夏泻心汤，必要的时候，也可以用于妊娠呕吐，那就一定把它的药量，控制在小范围内，越小越好，就是浓煎的办法。第二，就鼓励病人少量频服，哪怕你喝进去一、两口停下来，觉得好受一些的时候再喝。第三，一定要温服，不能凉喝，咱们讲了，这样的病人基本上有脾胃虚寒的问题，所以，用干姜，再配上生姜汁温服的道理。第四，就是老专家的体会，原来的食品店里面有闽姜，现在我看，好像不是姜片上撒的白糖，干脆就是浸好的甜姜，让她病人买那种小食品，就嚼着姜，喝着汤药，我觉得，比那生姜汁更好，甜辣，还好用，效果很好，嚼着，或者是你喝了汤药以后，马上去嚼姜，都有助于把药喝进去，而且有止呕作用，这是关于恶阻的治疗，我觉得，都是临床行之有效的办法。
下面，讲漏下，妊娠漏下这个部分，涉及到腹痛，下血的问题，这里面涉及的几个方子，第一，关于癥病下血，那是胎、癥互见的情况下，桂枝茯苓丸也是一个方，特别是它提到，癥痼害的问题，癥痼害的概念，我想从原文上来讲，就是妇人宿有癥病，现在又受孕了，成胎，停经未及三月，忽有漏下不止，见有脐上似有胎动，实际上不是真实的胎动。这是为癥病影响所致，这种病情叫做“癥痼害”，癥、胎互见的情况下，她的腹形超过正学的孕期，胎动不应该出现，但是，脐上有自觉胎动的样子，所以，这个，张仲景起名叫“癥痼害”，由癥病影响的这种情况，是一种癥、胎互见，或者并见的一种情况，桂枝茯苓丸，由于消瘀化癥而止血。
现在，我要讲的就是第4条，冲任虚寒，阴不内守，这种胶艾汤证，请大家看第4条，这里面要涉及一个胞阻的概念，我刚才讲的妊娠恶阻，现在要讲的是胞阻：
“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”（一类）
胶艾汤，咱们通常都记得，好像胶艾四物汤，就是四物汤加上阿胶，再加上艾叶，请大家注意，这个方子里，一定不要忘了还有甘草，就是四物汤加胶、艾，再加上甘草，艾叶、甘草配阿胶，它的组成，实际上也有调和诸药之意，不仅是为了止血，也有调和之意，所以，不要把甘草给忘掉了。这里面，为什么提到了三种下血？三种下血，一个是经水的淋漓不断，就是平常我们所说的经漏，第二，就是半产后的下血，一般是妊娠三个月以后，出现的一种流产征象，或者是胎儿，没保住（未足月而产），结果，她就出现了半产后的下血不止，这和先兆流产是不一样的，半产指三个月以后，四个月，她小产了，小产以后，出现淋漓不断的下血，这属于半产（又称小产）后的下血。第三种，就是我说的先兆流产这种，妊娠两个月左右就开始下血，什么叫胞阻呢？就是妊娠早期的这种情况，出现腹痛兼有下血为主症的，就叫做胞阻，这个“胞”，应该说是其病位，胞是其病位，阻，就是言其病机，因为三者都属于冲任亏损，阴血下漏，所以，它就叫做“异病同治”了，对于胞阻的病机，一定是病位加病机，来说明冲任亏损的结果，阴血下漏它就不能入胞养胎，阴血全都不能入胞养胎了，所以，漏下不止，应该止血，有的时候，老百姓都知道，叫“胎漏”，批指孕妇非月经周期的少是下血，张仲景的原文里面，叫胞阻，这里有一个鉴别诊断，胎漏的问题，有的就属于正常范围的，叫“盛胎”，盛胎的意思就是什么呢？即指她怀孕的期间，前三个月，她照样周期性的，有阴道血性分泌物，或者少量的血，但是，不影响养胎，胎儿不受影响，也没有发生什么畸形，或者是母体没有什么病变，就是一种盛胎，气血旺盛，体质因素，所以，这不属于胶艾汤的治疗范围，那是生理性的一种下血。现在，咱们讲的是病理性的一种下血，叫做胎漏，而且，这种胎漏，这下血是没有规则的，下血的量也是时止时下，或者是淋漓不断，但是，必须得兼有腹痛，如果是先兆流产的特点，她可能还有腰痠，或者血量增加，如果是不可避免的先兆流产，那可以终止妊娠，我们说，如果能用胶艾汤给她止血，而且能保住胎的话，这个方是可取的，我觉得，在临床上，不仅是要止血、止痛，应该注重保胎的问题，这一篇里面，最后要讲到保胎、养胎的一些方药，之后我们再讲，这就是关于胞阻的概念，以及为什么三种下血同用胶艾汤，这是很有临床意义的，一定在辩证上，如果是妊娠下血，包括半产后的下血，以及经络辨证，属于冲任虚寒的性质，都可以用胶艾汤，它原方名叫做芎归胶艾汤，我们现在，通常按照妇科的话，它就说，这是张仲景的胶艾四物汤，但开胶艾四物汤时，别忘了方中有甘草，这个方剂的功效，就是调补冲任来固经养血，解决冲任虚寒，阴血下漏，不去养胎的问题。
好了，关于妊娠漏下，涉及了两个方子，一个是桂枝茯苓丸，一个是胶艾汤，重点要讲一下妊娠腹痛，首先，请大家看第3条，附子汤证，讲《绪言》的时候，我曾经说过有方名而没有药的，这个附子汤曾经见过面了，现在我们来说，这是一种什么样的腹痛呢？
“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏，方未见”（二类）
在妊娠末期的时候，已经是中、晚期这个过程的时候，她出现自觉症状，胎当然是在长了，随着妊娠的月份，它长得也比较快，一般来说，8、9两个月，就是胎儿开始长肉的过程，基本上都发育成形了，开始要长肉，所以，胎气也比较旺，而且，是胎儿发育比较迅速的阶段，这个时候，如果见孕妇自觉“腹痛恶寒者”，这里面有个“少腹如扇”，形容是个什么样的症状呢？［词解］，请大家看，形容少腹有冷如风吹的感觉，拿“少腹如扇”，特别是腹痛又兼有恶寒，提示是阳虚寒盛，“所以然者，子脏开故也”，这个“子脏”是特指子宫的，这个“开”怎么讲呢？实际上，就是说明，腹痛是由于阳虚阴寒之气，导致的一种寒凝气滞证，所以，她觉得胎胀，也觉得有一些疼痛，和吹风样的感觉。这个发热，“脉弦发热”，不是真正的外感，属于虚阳外浮之象，这一定要搞清楚，如果是属于外感，就不能用附子汤这一类的药了，附子汤没有成分，但是，后世有人主张，是《伤寒论》的附子汤，（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参），建议用这个方子，我们觉得，也是根据病情需要，因为有温热药，还有利水药，这就作为一个参考，对于阳虚寒盛者，需要的情况下，也是要用的，因为这个方只有名，我们讲得不够确切，所以，仅供参考，就是在妊娠腹痛里面，有阳虚寒盛的一种腹痛，表现的特征上一定得有恶寒，包括吹风样的感觉。另外，那种发热，一定不是和外感相关的，应该是阳虚阴盛，或者说虚阳外浮的表现，这就提供给大家参考一下。
重点我要来讲第5条，当归芍药散证，在前面讲血分、水分，作为妇女经闭，引起的一种水肿病的时候，他（仲景）没有提到方剂，我已经给大家引鉴了当归芍药散，今天，我们在学桂枝茯苓丸的基础上，再学一个具有化瘀利水作用的方剂，它在妊娠腹痛里面，出现的：
“妇人怀妊，腹中?痛，当归芍药散主之”（一类）
这个［词解］请大家看，?痛，第一个建议念什么呢？［jiao］痛，这是表示腹中的一种急痛，如果读成“［xiu］”字，这就是指绵绵而痛，是一个小痛，或者痛得相对来说喜按、喜温，这样的情况。关于这个［词解］，是我在研究《金匮》的过程中，根据《中华大字典》，和咱们中医方面的，《简明中医字典》（杨华森等编著），在1984年，成都五版《金匮要略讲义》，审定的时候提出，我提出建议以后，周夕林老师写的这篇，他就给加进来了，后来，我用六年的时间，三届研究生，搞当归芍药散专题研究，特别又把它变成汤剂和胶囊剂的比较，包括药物组成的剂量，用正交实验，搞了一些实验研究，并发表在《中医杂志》，《中西医结合杂志》的，一些有关文章里，还有《中成药研究》，我要说的是，五版《金匮要略讲义》也好，还是六版《金匮要略选读》，讲义也好，仅仅提到了肝脾不调，和肝脾失调的问题，我想，就是比方说，提出“?［jiao］痛”和“?［xiu］痛”的原因，从临床观察，确实是这样，妊娠腹痛有的就表现是疼得很厉害的，也有的，就是偶尔疼得受不了，也有的，是丝丝拉拉的痛，也有的，表现象跳痛似的，这疼一下，那疼一下，所以，这个统统都属于，?痛的范围里，那么，肝脾不调这个问题上，比方说，书上讲有肝虚的问题，我们认为，既有肝虚的血虚，也更多的表现为肝郁的血滞，因为“归芎芍齐调肝血”，这里面特别是白芍的量（一斤），是方中的主要药物，需要解决止疼的问题，通过调肝，来解决肝郁而血滞，咱们六版《金匮讲义》说，肝虚血滞，虚也可以使血滞的，但是我们认为，肝郁的情况比较多，因为现在临床上妊娠妇女，从营养上，各方面都是很注意调理的，但是，就是情志问题解决得不好，所以，她会出现疼痛症，脾虚，就是脾虚气弱则湿盛，因此，调和肝脾从两个角度，如果是血虚，用归、芎、芍，当归，咱们用当归身，配合川芎量少一些，白芍量大一些，就是起到一个补血虚的作用，如果是肝郁血滞的话，甚则血瘀，那么，归、芎就适当的多一些，但是，一定要注意，不要因为动血而碍胎，利水的药，茯苓、白术、泽泻，我说三味入血分药，要针对脾虚气弱而湿盛的病机，白术就应该是焦白术，是说脾虚这样的，如果说她脾也还可以，就是运化水湿的能力差，为了使水邪更好的排泄，就是用普通白术就行，不要用焦白术，这里面就是在白术，在芍药的问题上，在当归和川芎的问题上，偏于血虚，还是偏于血滞，关于脾虚气弱的问题，是用焦白术，如果说运化水湿的作用不是特别强，为了防止水邪的留滞，加强利水的作用而不伤胎，那就用普通白术就可以了，这是仲景的原方，我们体会刚柔相济，血水同治，这个方子它之所以能够化瘀利水，是从这几个方面考虑的。
需要说明的，当归芍药散，实际上，它在［临床应用］上，我觉得还应该扩展到，除了对于妊娠腹痛外，对妇人杂病的腹痛，请大家看一下，256页17条，
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”（一类）
在杂病篇里，再一次提及当归芍药散的治疗作用，我说我们在临床观察，当归也是出于这个目的，它到底是针对哪些腹痛，经期腹痛，妊娠腹痛，包括杂病腹痛，我们看了好多种的腹痛，最后确定，还是按照张仲景那种，辨病与辨证相结合，以辨证为主的思想，不管哪一种腹痛，出现在什么时期，比方妊娠腹痛，杂病腹痛，特别包括经期的腹痛，一定是属于肝脾不调，就是刚才我讲的，是肝郁导致的气滞而血滞、血瘀，还是肝虚气滞而血瘀，脾虚湿盛，那就是脾虚气弱而湿盛，只要符合这个病机都可以的。所以，包括对于治疗不孕症，轻的就用当归芍药散来调和肝脾，然后，再加上相关药物。昨天我还提到，就是由于节育器引起的，那又是从癥，或者是局部的损伤来考虑的，可以两方合用，还有一个，就是比方说不孕症里面，她由于输卵管的堵塞所致，可以用当归芍药散，或者与桂枝茯苓丸合方，这就是说，属于肝脾失调的这方面，如果她兼有感染的情况，也可以配合象连翘、白花蛇舌草，甚至于皂刺这类的药，还有的，就是当归芍药散，配合少腹逐瘀汤，对于输卵管的堵塞引起的不孕症，使它道路通畅，是一个很重要的方面，因为西医产科里面，计划生育科里，它就是主张通水，这使女患都特别痛苦，但是也要坚持，我觉得最好是通水，配合我们中药当归芍药散，桂枝茯苓丸，或者是少腹逐瘀汤，通水的治疗，有的时候用一些甲硝唑，在以前，还用一些抗菌素（庆大霉素等），结果都有不良反应，我觉得，就应该以咱们的当归芍药散，为基础方，加上我刚才说的，白花蛇舌草、连翘、皂刺等药，有很好的作用。当归芍药散在日本，在80年代，他们就发表了很多文章，而且，咱们中央电视台，曾经用播音的速度，宣传了日本研究当归芍药散，治疗老年痴呆症，这都是很奇妙的。当归芍药散很值得研究，现在，比方我临床上治疗，有一些过敏性的结肠炎，用当归芍药散，在急发的时候，也可以配伍葛根芩连汤，或者配伍双花、连翘，很有效的。所以，这个方子，它的适应范围已经大大超过了，在《妇人三篇》里面的体现，就是请你注意血水互患的问题，来研究这个方子，这是当归芍药散。
第9条：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”（二类）
关于胎动不安，讲第9条、第10条，“妇人怀妊”，“妇人怀娠”，“妇人妊娠”，你看，这都是张仲景对于妊娠的命名，说法都是很接近于我们现在的认识，尤其是《妇人妊娠病》篇，和西医对于妇产的认识，特别是产科的认识，命名完全一致，比方说到“怀妊”、“怀娠”，都是这个意思，象我们现在通常说，怀孕，孕胎，都是很正确的。第9条他讲到，“宜常服当归散主之”，请大家注意看方剂的组成，仍然有归、芎、芍，所以，这也体现了后世总结的，“女子以肝为主”之说，昨天，我也特别讲了，女子的几个生理特殊时期，和肝血，肾主胞胎，以及冲任等方面的关系密不可分，但是，这张方子，原文强调了“宜常服当归散”，需要对“常服”的问题思考，而且它写的是“宜”，是一种建议，是商量的口气，首先说，为什么要常服？当然，重视肝脾的道理，通过常服来提示妊娠期间，重视肝脾生理功能的变化情况，因为肝藏血，脾统血，特别是脾又主运化，又是气血生化的源泉，从这个角度倡导“常服”，但就我们来说，孕期还应该提倡慎用或者不用药，就是说，有病的话，你该治，该用什么药用什么药，如果无病，还是不要用药为好，我觉得，这个方子，他尽管写到了“宜常服”，不是绝对的，还是一种建议，一种商量的口气，之所以提到“常服”，我认为，就是从理论上，包括临床观察上，医者应该重视肝脾的情况，从方药组成上，我们也可以看到，用归、芎、芍，对肝血调理的重视程度，从当归芍药散，再讲当归散，很好理解了，对于脾的问题，用了黄芩和白术，从本方对后世的重大影响，叫做黄芩和白术是安胎之圣药，黄芩的用法，也从中医妇产科里面讲，叫做“胎前易热，产后易虚”，这就是说妊娠期间，她容易出现湿热，因此，用白术和黄芩，就是既要解决热的问题，更主要的是什么呢？我刚才讲了，脾虚则运化上就不那么健全，所以，它要防止湿盛，湿盛若和热互结，就变成湿热，病程就缠绵了，因此，“宜常服”，防止湿热产生，当归散起的作用，是养血健脾，来清化湿热，这个道理是很清楚的。我们在讲解上，对“常服”的问题作一个建议，还是有病治病，尽量少用药，关于黄芩和白术是安胎的圣药，在这个方子里面体现，它的出发点，是由于考虑到肝血虚，容易生内热，脾不运，容易生湿，如果日久湿热内阻，容易影响胎儿发育，所以，她出现胎动不安的时候，一定要用当归散，归、芎、芍、白术、黄芩，达到既要养血健脾，又要清化湿热，这是当归散，谈到这里。
第10条“妊娠养胎，白术散主之。”（二类）
就是关于妊娠养胎，用白术散，白术散的成分，白术、芎藭（川芎）、蜀椒，然后有牡蛎，这个方子，我们应该看到，特别是用蜀椒这样的温热药，一定得针对脾胃有虚寒，那么，为什么又要用牡蛎？本来就有胎动不安了，为什么要用牡蛎呢？这个地方，他认为得有白带，就是寒湿有中阻的情况，她会出现脘闷，或者疼痛，甚至于呕吐，不思饮食，这是胃中寒湿对于胃的影响，如果是吃得不好，直接影响胎儿发育，所以，他特别注意了，关于对脾胃的治疗，再一个，加牡蛎的原因，就是他认为，胎动不安，又有白带，应该给她除湿、利湿，所以，整体上来说，病机分析上，应该是属于脾虚而寒湿的，还是责之于脾胃虚弱产生的寒湿，刚才讲的是，属于脾胃虚弱（湿热不化）型，这个是寒湿型，所以，在养胎和安胎的方面，两张方子在辨证上是截然分开的。所以，白术散，它功效是健脾温中，除湿安胎，除湿方面，是侧重于对寒湿之邪，因为后来再发展，就是寒湿白带，用完带汤（《傅青主女科》），湿热黄带，就易黄汤，虽然讲的是一个安胎的方子，但是，对带下的治疗，从中也起到一个打基础的作用，而且，从中再演化出来的新方，这都是源于临床的。
下面，我要说的，就是白术散的“方后注”，他说的是“日三服，夜一服”，这可以看出来，服的量比较小，是散剂，而且还用酒，用酒的道理，我们说，作为一个妊娠的特殊时期，用药是应该相当谨慎的，但是，他为什么要用蜀椒了？而且还用酒了？还是认为，这种寒湿比较重，作为我们临床实践的时候，凡属于温热药，炮附子、干姜等慎用，半夏还可以，因为它是属于妊娠恶阻里面，加上生姜佐制以后，还是可以用的，现在说的蜀椒，这都属于温药，再就是滑利之品，你看茯苓，因为它是补利兼优之品，滑石，利水不伤阴，这都可以考虑的，其它的，你比方一会我们还要讲小便难，包括后来说的子肿，他用冬葵子等，用量一定要小，而且通利以后，一定要减量，或者是停用，不能因有效就一个劲地用，不行，所以，相比之下，我觉得，当归芍药散就非常合理了，血水同治，而且量也不是很大的，另外，它都是平和的药物。
来看一下“方后注”，苦痛，那就是疼得很厉害了，加芍药，再一次来看张仲景的用药规律，芍药治腹痛，通血痹，缓急止痛的作用。心下毒痛，疼的更厉害，叫做“毒痛”，不是一般的痛，倍加芎藭，心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，完全都是围绕着虚寒，而且是胃脘部，因寒而疼痛，拘急，甚至疼痛得剧烈，叫“毒痛”，看看，在川椒的基础上，觉得还不够劲，需加细辛、半夏，半夏量大的，用到20枚，所以，如果没有临床经验的话，一定要慎重，“服之后，更以醋浆水服之”，醋浆水就是咱们那次讲的浆水，就是发酵的酸浆水，是一种清凉的、清热的作用，他就觉得，用一派的温热药，用什么来佐制呢？他没有寒温并用，用醋浆水冲服，牵制一下温热之性。“若呕，以醋浆水服之”，这就能看出来，这是一种清凉、解热的作用。“复不解者”，还不行，怎么办呢？“小麦汁服之”，证明可以糜粥自养，即服食麦粥，面片汤这样的，我觉得，小米粥很养，不说产妇饭吗？即小米粥，实际上民间有说法，说水稻，它偏寒凉，小米谷物，偏温，温性，所以，小米粥或小麦汁，面片汤两用都有利于养胃，“已后渴者”，好了以后口渴，一派温热药之后，去虚寒了，还得注意养胃，靠什么呢？先是小麦汁服之，后面是“大麦粥服之，病虽愈，服之勿置”，还是叫你时时注意，胃虚寒的保养问题，用药治到一定程度，再用小麦汁、大麦粥，包括我说的小米粥养着。
下面，我们再看，关于妊娠病里面，到后期，她出现了一些小便难和水肿的情况，我们按照原文的愿意来讲，第7条，第8条，它所体现的，一个小便难，一个是有水气，第7条：
“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参九主之。”（二类）
这个条文写得很简单，妊娠为什么小便难，得从方测证，特别是讲得很有意思，“饮食如故”，饮食没有问题，能吃能喝，这确实，孕妇到后来，真的吃得香，睡得好，母子都健康无恙，但现在是讲的需要用药物治疗的，一种情况，从方测证，病情应当属于气化受阻了，怎么造成的气化受阻呢？我刚才说饮食如故，说明中焦没病，病在下焦，在哪呢？是在肾，还是在膀胱呢？刚才，我提到了“产前易热”的问题，是因为血虚有热，气郁还容易化燥所致，所以，这是膀胱湿热，膀胱湿热，它就容易造成小便难，或者不爽，在西医学里面，它就讲，是胎儿压迫所致，尿频，现在出现的是小便难，也可以出现，比方尿少，或者是尿得不尽，我们是从膀胱湿热来理解，看这个方的药物组成，有当归，养血润燥，当归本身也有养血润燥而通便的作用，所以，血虚的便难，或者便燥，包括这个期间，小便难，大便也难的情况，更需要用当归贝母苦参丸。其中，当归的作用，就是取其养血润燥的道理，贝母，在咱们《中药学》里讲，有川贝、有浙贝，而且还有平贝之分，这就根据情况选用，不管是川贝、浙贝，还是平贝，就是取它利肺气解郁的作用，因此，对于热淋，也可以用贝母，牡蛎是清热利小便，贝母，它是一种解郁利气作用，因为肺与膀胱之间的关系，肺为水之上源，通利肺气以后，也就等于下输膀胱，通调水道了，因此，对小便难有很好的调节作用。苦参，苦参的用量一定要小，苦参太苦的话，那病人本来不吐，她服药后都容易吐，故用量要小，但是，他为什么用了苦参？就是因为出现热结，治以利湿热，因为苦参是一个清热燥湿的药，通过苦参除热结、利湿热，整体来说，这个方子我给它归纳，功效叫做养血开郁，清热利湿。
若是妊娠的后期，我认为还是药量轻点，各10克就可以，我觉得，这个方子用到热淋，或者说在热淋的基础方，比方，我说八正散方里，你为何不加点苦参，加点贝母，这确实有启发意义，你不要把它就是用在子肿，或者子淋上，这个方子从条文愿意上来说，对妊娠后期的小便难，后来妇科再发展，就叫“子淋”了，当然，咱们《中医妇科学》里面，治疗子淋、子肿的方药很多，但是，在张仲景的认识水平上，当时他就举例，一个是当归贝母苦参丸，再一个，就是关于妊娠有水气，气化受阻的情况，用葵子茯苓散剂。当归贝母苦参丸是个丸剂，能看出来，对于妊娠期的用药，包括剂型是很讲究的，包以，咱们要做汤剂的话，药量真得慎重，要小一点，好了，就讲到这。
下面，咱们再来讲一下第8条：
“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之”（二类）
葵子茯苓散就是两味药，冬葵子和茯苓配伍的，散剂，一次服方寸匕，一天三次，说小便利则愈，显而易见，是利尿药，刚才我已经说了，冬葵子是属于滑利通窍的药，冬葵子，比方咱们要治疗肾结石，大家都知道，用金钱草、海金沙，再就是石苇和冬葵子应该用的，对泌尿系的结石，用这两味药，就是石苇和冬葵子，为什么？它有一种滑利通窍的作用，茯苓就不用说了，所以，我想它就是一种治标方，因为身肿，一定要考虑，这可不是脾肾阳虚的水气病，是因为胎儿长大得太快，得怎么样？这真就是西医讲的压迫膀胱，是气化受阻，所以，你用利尿药的办法，是一种权宜之计，你看她“身肿，小便不利”，而且还有“起则头眩”，是不是有一种清阳不升的情况？叶天士说：“通阳不在温，而在利小便”，实际就这意思，赶紧给它气化受阻的情况改善就行，所以，是一个急则治村的办法，可不能常用，但是，如果是，“妊高症（妊娠高血压综合征）”的情况，高血压，伴有浮肿，那得治高血压，不只是去利尿，才能预防子癎的发生，这一定要分别清楚。
（没有讲下课？？没有小结？？？）