反复咳嗽流涕10年——罗永佳教授病案赏析

咳嗽说难不难，说容易也不容易。而寒热错杂的#咳嗽#最考验医生水平了。

病案

患者，性别：男，年龄：52岁。

主诉：反复咳嗽、流涕、打喷嚏10余年。

现病史：咳嗽、流涕、打喷嚏反复发作，现口干，易流泪，四肢发凉，易汗出。失眠多梦。伴胃胀，胸闷痛，生气后加重。经常便秘，但进食生冷后易腹泻。舌红，苔黄，脉沉。

既往史：“慢性浅表性胃炎”病史。

中医诊断：1.咳嗽2.鼻鼽

证候诊断：寒热错杂

西医诊断：1.咳嗽2.变应性鼻炎 3.胃肠功能紊乱

治法：温阳散寒，疏肝行气，养阴安神

方药：熟附子10g，肉桂10g，白芷15g，辛夷15g，五味子10g，麦冬20g，酸枣仁20g，延胡索10g，郁金10g，白术15g，防风15g，甘草6g。

水煎服，每日一剂6剂。

2020.11.10复诊：

症状及体征：咳嗽、流涕好转，喷嚏减少。睡眠较前改善，多梦，睡中流泪、流涎，畏寒头痛，大便2-3日一行，尿频。舌红，苔略黄，脉沉弦。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：阳虚、湿热内盛

辨证论治：患者睡眠好转，但肾阳不足，火不生土，脾失健运，气血生化乏源，心神失养而不寐，脾虚湿盛，清阳不升则畏寒头痛，湿邪日久化热，而见多梦、尿频。结合舌脉，治宜温阳健脾，行气利湿，佐以清热利湿。

治法：温阳健脾，行气利湿，佐以清热

方药：党参20g，白术10g，法半夏10g，砂仁15g，知母15g，薏苡仁30g，山药20g，土茯苓30g，甘草6g，桂枝10g，熟附子15g，佛手10g。6剂。

2020.11.17复诊精神疲倦，仍有咳嗽、打喷嚏，口干，头晕，耳鸣，右手麻木。失眠，梦多。自诉坐车下坡时失重感、心悸。诉有遗精、早泄史。舌干，苔白，脉沉缓。

中医诊断：咳嗽（心肾不交）

辨证论治：肾主纳气，肾虚气逆犯肺则咳嗽，肾虚不固则遗精、早泄，肾阴不足则头晕耳鸣，波及至心，阴液制约阳热功能减退，故见失眠、心悸，失重感时加重；灼伤津液致口干，结合舌脉属心肾不交。治宜交通心肾，滋阴降火。

治法：交通心肾，滋阴降火

方药：党参15g，麦冬20g，五味子10g，肉桂10g，黄芪15g，淫羊藿20g，延胡索15g，巴戟天15g，郁金15g，白芍15g，石菖蒲10g，合欢皮15g，黄连5g。9剂。

2020.12.01复诊诉咳嗽较前减轻，现无流涕、打喷嚏。双眼时有胀痛、瘙痒，流泪。口干、口苦，右胁胀痛。股内侧及足底汗出。大便2日一行。舌红，舌中有裂纹，苔白，脉沉缓。

中医诊断：咳嗽（肝肾不足、湿热内蕴）

辨证论治：肝气失于条达日久郁而化火，循经犯肺，发为咳嗽，兼见口干、口苦，肝阴亏虚，肝络失滋，则双目、胸胁胀痛。肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生则见汗出。结合舌脉属肝肾阴虚之证。治宜补肝肾，佐以滋阴降火之品。

治法：补肝肾、滋阴利湿清热

方药：枸杞15g，菊花10g，山萸肉10g，山药10g，熟地黄15g，茯苓10g，牡丹皮15g，泽泻15g，百合20g，甘草3g，五味子10g，太子参15g。6剂。

心得：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，患者起病缓慢，咳嗽病史长，属内伤咳嗽。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，肺失宣肃，肺气上逆而致。此外患者兼见不寐，与心及肝脾肾关系密切。患者初诊见胸痛，生气后加重，实与肝郁气滞有关。情志不遂，肝失条达，气机不畅，日久郁而化火，则见失眠、多梦，循经犯肺，肺气不降，发为咳嗽，兼见口干、舌红、苔黄；肢冷汗出乃为肾阳不足，温煦失职而寒邪内生的表现，脾阳不足则可见胃胀、进食生冷后腹泻，结合舌脉之象证属寒热错杂、上热下寒，属肝郁化火、脾肾虚寒。治宜温肾阳，散寒邪，疏肝气，安心神。肝郁化火，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳，久病伤肾，肾不纳气亦见咳嗽，肾阳不足则温煦失职，症见肢冷汗出、失眠多梦，火不生土则脾胃运化功能失调。患者总体寒大于热，故治宜温肾阳、疏肝郁、安心神，

（不适请就医，请勿自行按方取药）

（编辑 周毅平）