《汉方之精要》（20）小建中汤

小建中汤

桂枝汤加减方的意义

加减芍药，往往是桂枝汤的各种加减方。桂枝汤去芍药，就是太阳病脉促胸满，这是一种坏病，下之后，症状变化，有气向上冲的状况。相对的，加芍药，这个处方是，太阳病误下，腹痛腹泻。简而言之，转到了太阴证。
严格的说，桂枝加芍，是腹痛腹泻腹满。前面所说的腹泻就是所谓的里急后重，排便但是不畅。腹满也是虚性的，感觉腹胀但是客观而言严重问题是没有的。就算是膨满，力量也不是很足，比较软。但是虽然如此，却可以感受到两腹直肌是非常坚实的，这个腹证非常突出。这就使体内虚凉的表证，也是用芍药的原因。
桂枝加芍药汤，如前所述，下痢时使用以外，便秘的时候也可以使用。四肢冷，而有轻度的便秘时可以使用。有时也会用再加大黄。
桂枝加大黄汤证就说明了里有寒实，反过来假如里为虚寒，就是加饴糖的小建中。以上诸方关系如图所示。
（下之后：-芍）←桂枝汤→（里寒：+芍）→（虚：+饴糖）or（实：+大黄）（老人按：原来是一张图，我对于芍药的理解是，内有偏实性的积湿的话，使用芍药，如无湿反燥，不用芍药）

使用方法

言归正传。小建中是治疗里虚的方子，但是虚实这东西不是固定的。平时実性的人也会转化为虚证。我知道的比如小建中汤就有一例。这个人也是大夫，他的案子呢，是由他的老师发表过的，我这里就是简单摘要一下。
“平素他还是适合三黄泻心汤的体质的。由于忙的一塌糊涂而过度劳累，腹痛很强烈，像往常一样吃了泻心汤没有用。我看了看他的脉，是虚脉。于是就建议人参汤。不过他本人也还真是老手了，觉得还不至于到人参汤证，服用了小建中汤。很快就收效了。我也是感到非常的受教育。”
我日常也用小建中汤。通常的治法我就不多说了，说一个我记得很深的吧。
[症例]由于常常发作的头痛，所以不去上学的一个小学生，根据其腹诊，使用了该方3个月以后治愈了。这个案子我曾在汉方的临床发表过。之后也没有再发作，现在大学毕业，独立工作了。

小建中汤的合方

我常常使用小建中合用人参汤，或者是大塚先生说的大小合 用的中建中汤。前者主要是针对各种里虚，脾虚，比较起来合方好使。里虚兼有胃内停水的时候，大体上，小建中的腹证，又确认了心下部的振水音，同时腹直肌不是很紧张的时候使用。

[症例]
最近有一个妇人，三个月以来腹痛不断。喝了不少药还是治不好，来我处就诊。人比较瘦，比较弱的样子，面色很差，腹部全体软弱，稍微有些膨满，剑突下中度的停水声。给予了两周的人参汤，腹痛没有治愈。给予了小建中，两周之后，还是不太行。于是就给与了小建中合方人参汤，一周见好，两周收功。