重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为眼球、延髓和四肢骨骼肌无力，活动后症状加重，经休息后症状减轻。MG既可以表现为具有不同免疫遗传特征的自身肿瘤性疾病，也可以表现为以胸腺肿瘤相关的副肿瘤综合征。

讲者：张东

单位：甘肃省人民医院麻醉科

病例资料

患者女，67岁，62 kg，168 cm。主诉：咀嚼无力，夜间憋气2个月，加重2周。

现病史：患者自述与2个月前无明显诱因出现咀嚼无力，夜间平卧偶有憋醒，未予重视；近2周逐渐感觉咀嚼无力加重，夜间憋醒频率增加，活动后气喘，遂就诊于我院呼吸科。

既往史：无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史，无食物药物过敏史，否认手术外伤史、疫区居住史。

患者于我院呼吸科完成相关检查，胸部CT显示双肺纹理增粗，纵隔有3 cm×4 cm占位，考虑胸腺瘤。胸外科会诊后转至胸外科就诊，胸外科会诊后，拟择期手术治疗。

病情介绍

患者意识清醒，言语对答正确，认知功能正常。体温（T）36.6 ℃，脉搏（P）72 bmp，心率（R）23 bmp，血压（BP）112/72 mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%（未吸氧），动脉氧分压（PaO2）67 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）30 mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊区节律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软无抵抗，肠鸣音正常。脊柱活动未见异常。

四肢感觉功能正常，双眼睑下垂，伸舌居中，咀嚼无力，胸式呼吸减弱，腹式呼吸正常，上肢肌力3~5级，下肢肌力4级。实验室检查各项指标均正常。

呼吸科：患者咳嗽无力、吞咽困难，应避免劳累性活动，并加强呼吸道及肺部护理，预防肺部感染。

麻醉科：患者病情处于进展期，待趋于稳定后进行手术，术后脱机困难风险大。

神经内科：完善肌电图检查，新斯的明试验，测定血清抗体，考虑口服新斯的明治疗，手术后发生肌无力风险大，建议丙种球蛋白冲击治疗。

多学科会诊后决定延迟手术，改善患者肺功能，避免患者肺部感染、进行劳累性活动及服用AchE药。胸外科建议明确病变侵及范围、完善手术方案、准备血制品，考虑术后带管送入ICU。麻醉科建议术前评估肌群受累程度、呼吸功能的影响，优化麻醉方案。

病情转归

1. 维持患者循环稳定，改善重要脏器灌注。

2. 采取保护性肺通气策略。

3. 调整酸碱平衡，主动进行体温保护。

4. 进行有创血流动力学监测，进行目标导向液体治疗。

麻醉方式：左侧双腔气管插管全凭静脉麻醉。

麻醉诱导：依托咪酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、顺阿曲库铵0.5 mg/kg。

麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定。

麻醉苏醒：待患者清醒，四肢肌力恢复后静脉给予新斯的明0.07 mg/kg，呼吸道保护性反射完全恢复后拔除气管导管。

镇痛：术前静注氟比洛芬酯+术毕行切口局部浸润+椎旁神经阻滞+患者静脉自控镇痛。

1. 患者处于MG病情进展期不应进行手术，手术应待患者病情处于稳定或缓解状态进行。

2. 麻醉方式应以区域阻滞为首选，因为区域阻滞术后清醒快，肌力及呼吸功能恢复快。

3. 应选用无箭毒样作用、诱导迅速、苏醒快的全身麻醉药。

4. 避免使用去极化肌松药，减少非去极化肌松药用量。

5. 给予充分的术后镇痛，有助于术后呼吸功能恢复。

围术期医学论坛（zhwsyxlt）