连续4次胃镜都是良性，第5次确诊晚期胃癌——这种胃癌易漏诊！
病理医生就是医生的医生，我们做胃肠镜，一般要取活检做病理分析，胃镜 病理，是诊断的金标准。
但是，由于多种原因的影响，即使这样，也可能会漏诊，尤其是对一些特殊类型的疾病，尽管几率很低。
我曾经写过多篇被漏诊的胃印戒细胞癌的病例，不久前又有一例。
我们一起来了解一下。
四次胃镜 活检，都是良性，最终确诊晚期胃癌
王姓老人，71岁，男性，渐进加重性吞咽困难四月余，外院及本院CT均考虑胃癌；
遂安排手术治疗。
然而在入院前的几个月内，曾连续3次胃镜及活检，回报都是“慢性浅表性胃炎；十二指肠溃疡”。
更出乎意料的是，术前在本院复查胃镜及多点活检结果仍然是“胃黏膜表浅慢性炎”。
因为与术前CT结果差异太大，就又建议胃镜复查，并要求深度、凿洞、多点、谨慎取检；
这次复查胃镜，内镜医生由于心里装着疑问，一直很细心，当即就怀疑皮革胃（印戒细胞癌），活检考虑恶性。
此后，在术中发现：胃体、胃底、贲门部呈弥漫性恶性肿瘤改变（皮革胃），且与胰腺体尾部分界不清；体尾部胰腺被膜可见多发癌结节。
从分期上看，已是胃癌晚期，预后很不乐观。
尽管胃镜及病理活检是胃癌诊断的金标准，但并非是100%准确。
王老汉的病，是一种极易漏诊的胃癌类型，在较早期，甚至中晚期，胃黏膜表面都不会有太明显的变化，往往取检不到位，就会漏诊。
临床研究表明，该病的首次胃镜漏诊率＞30~40%！
这就是臭名昭著的——印戒细胞癌！
在所有胃癌中，胃印戒细胞癌大约占到2-9.9%，绝大部分是肠型胃癌（即从萎缩-肠化-不典型增生的路径发展而来，可见预防萎缩性胃炎的进展，就能有效预防胃癌）。
胃印戒细胞癌是高度恶性肿瘤之一，具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点。
胃印戒细胞癌是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型，由于细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指，故得其名。
见下图：
这是一种恶性度较高的低分化腺癌，易在胃壁呈弥漫浸润性生长，侵袭力强，转移率高，经常到了晚期才被发现。
有时候胃镜都难发现，它在黏膜下层悄悄的浸润，可能表面只有一点点的糜烂，底下已经很晚期了，使胃腔变小，僵硬，无法收缩，蠕动差，形成所谓的“皮革胃”，病程进展极快，预后非常不好，晚期的5年生存率极低（低于10%）。
正因为它很狡诈、隐蔽，所以这位老人在连续4次胃镜检查，都报告为良性。
但是，决定胃癌预后的因素，虽然与细胞类型有关，但更与癌灶的深度和淋巴结的转移程度，即癌症的病期有关。
如果能做到早发现、早诊断、早治疗，胃印戒细胞癌和其它类型的胃癌一样，预后都是很好的。
至于王老汉漏诊的原因：
其一，本病过于狡猾，胃黏膜往往变化不大，内镜医生很容易当成一般胃炎；
其二，取检深度、块数、位置不够准确，没有取到癌细胞；
其三，病理分析原因：当印戒细胞数量少且细胞体积较小时，由于其散在分布，形态酷似炎细胞，在低倍及中倍镜观察时容易漏诊；
其四，病人对症状不够重视，在症状持续进展的情况下，没有结合必要的其他检查。
因此建议：
1、在胃不舒服时候，要立即做胃镜检查，并要取活检；
2、在吃药也不能缓解不适症状时，就务必通过肠胃镜找出原因；
3、本病胃镜漏诊、误诊率>30%,需要慎重选择肠胃镜检查机构。
4、对于疑似病灶，取活检一定要凿洞取检，多点取检。
5、对于病理医生建议：遇到疑似病例时，
1.所有内镜活检标本应常规使用中高倍镜甚至高倍镜进行全面扫视。
2.扫视时重点关注胃粘膜的中上层至浅表层，因印戒细胞癌主要在胃腺颈部发生，而此处约位于粘膜层的上1/3；
3.发生印戒细胞癌的区域常有胃小凹发育障碍，因此对胃小凹数量稀少的区域应重点观察。
4.每个内镜活检标本至少切6-8个非连续的切面，避免遗漏病变。
周志华，公众号：华夏病理网内镜病理活检极易漏诊的早期胃印戒细胞癌一例
上图：4块标本，仅在一块组织中发现病灶，病灶范围极小（红色方框）， 且位于组织边缘，低倍镜下极易忽略。×40 （华夏病理网）
早期印戒细胞癌病人没有任何明显临床症状，胃镜及病理学检查是胃印戒细胞癌早期诊断有效可靠的方法。
作者：胃肠病
编辑：老 杜 联系：laodu-shazi