黄帝密码|有过之脉

原创 芃澜 腔调中医

《脉的想象》.丙烯.本然绘脉在《内经》中一开始，是表示人体体表可以触及的动脉以及其所代表的疾病信息的。使用脉法决死生，《史记》里说是始于扁鹊，按《史记》中的脉法主要是指持脉，即我们今天所说的脉诊。我们之前已经说过了，扁鹊的脉法，应该是被仓公继承了的，而仓公所获得的脉法的内容，是有以扁鹊为名的著作的。《史记.扁鹊仓公列传》中，司马迁说仓公，“传黄帝、扁鹊之脉书，五色诊病，知人死生，决嫌疑，定可治，及药论，甚精。”其后引用仓公答汉文帝诏问，自称其师传给他的禁书时也说：“庆有古先道遗传黄帝、扁鹊之脉书，五色诊病，知人生死，决嫌疑，定可治，及药论书，甚精。”并给出了书目为：“受其《脉书》、《上下经》、《五色诊》、《奇咳术》、《揆度》、《阴阳》、《外变》、《药论》、《石神》、《接阴阳》禁书。”其中《脉书》排在首位，按上下文，应该包括黄帝和扁鹊两家的《脉书》。另外《揆度》、《阴阳》等书名也出现在今本《黄帝内经》中，我们之前分析过，也都属于脉法的内容。（《奇咳术》很可能是《奇核术》，那也是脉法的书。）《汉志》中还说，方技类书籍的编撰，是为了弥补仓公以后医学暗昧的问题，因此在搜集于内府中藏书的基础上专门论其精要而成的[i]，因此，仓公所献的禁书中关于黄帝和扁鹊的《脉书》自然是其不可回避的重要文献。             今本《黄帝内经》固然不能一概目为《汉书.艺文志》中《黄帝内经》的内容，但毫无疑问在漫长的塑经过程中，原本出自于《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》，即《汉志》所说的医经六家[ii]的内容，很可能相互融合，并有删重和修改，最终按照事类相从[iii]的原则并入今本《黄帝内经》当中去了。但毫无疑问，《黄帝内经》中的有关脉法的内容，是其中重要的一部分。在《黄帝内经》产生的时代，能够作为医学实践中最为重要的组成部分，脉法占据着不可或缺的地位。我们接下来要试图通过今本《内经》中，尝试去理清其中脉法的部分，并试图回答，脉法在实现《内经》构筑医理的部分所起着的作用。1、诊有过之脉。今本《素问》第十七篇是所谓《脉要精微论篇》的内容。开头是以黄帝询问“诊法如何”的。岐伯的回答是：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”这段在晋王叔和所集《脉经》中大体是一致的，只是标为《平脉早晏法》，其文为：黄帝问曰：“夫诊脉常以平旦，何也？”岐伯对曰：“平旦者，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊。过此非也。切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”     除了黄帝的问法不同之外，其中最大的区别在于，《内经》中强调在平旦诊脉，正可以趁着气血被外界干扰的情况较少，而可以观察“有过之脉”。而叔和《脉经》仅仅说，错过了这个时期，就失去了平脉的最佳时间。  所谓的“有过之脉”，是针对健康的人而言的病脉，《素问》称健康人为“平人”。今本《素问》中，本篇的下一篇，正好是《平人气象论》。开首即说“平人何如？”岐伯的回答是，“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。”这里将人呼吸与脉动的比值作为判断的基础，是很科学的。现代医学也注重这一比例，在安静的状态下，人的呼吸与脉搏的比值为1:4，这里的比例是1:5，在一次呼吸和下一次呼吸之间有一个定息，考虑到这个情况，定为1:5。并由此而产生了一个脉诊时的呼吸方法，“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之法。”即医者按照自己呼吸为不病，然后指导患者呼吸定息，从而通过脉搏判断比例之间的改变。这一步骤是非常重要的。假如仅仅按照现代医学的方法，去测量呼吸和脉搏之间的比例，则呼吸快，脉搏随之快，呼吸慢，脉搏随之慢，是无法与之后中医脉诊的一系列规矩联系在一起的。比如，《平人气象论》中所提到的“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气”，这是在医者主动引导患者呼吸，才能发现的问题。则我们知道“有过之脉”首先是以呼吸来判定的。这里还有一个问题存在，就是脉和呼吸的关系，我们已经了解，在与呼吸相配合的理论中，还有所谓脉气行走周身“五十营”的规律。这与有过之脉是否有关系？关于这段文字，我们在前文探讨营卫之气的时候已经介绍过。可是在今本《素问》当中，并未提及这一学说在脉学当中的应用。倒是叔和《脉经》中提到，文题为《辨尺寸阴阳荣卫度数》。其中说到：夫十二经脉皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之候者，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。人一呼吸脉再动，气行三寸，一吸脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，气行五十度，周于身。漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也。故五十度而复会于手太阴，手太阴者，寸口也。即五脏六腑之所终始，故法取寸口也。这段文字看上去是解释为何持脉可以独取寸口的。但其中所引五十营的内容，则出自于《灵枢》中，是“营卫行”的重要内容。《难经》中有类似的描述，仍然是说明何以脉诊独取寸口的。曰：十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。漏水下百刻，营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴。寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也。这里有一个非常重要的词语即“五十营”称为“五十度”，即合周天二十八宿五十度，正好的是漏下百刻，一日一夜周天度数。很多人看到这里可能很容易联想到张仲景《伤寒论》中的一段观点：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数息发，不满五十。短期未知决诊，九候曾无仿佛。”认为脉诊中的动数息发，应该以五十数作为观察的一个小的周期。忆忘先生就此提到，在《灵枢.根结篇》中有段文字提到了脉法对于五十营的应用。那段文字如下：“一日一夜五十营，以营五脏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五脏受气。持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气，四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气。予之短期，要在《终始》。所谓五十动而不一代者，以为常也。以知五脏之期，予之短期者，乍数乍疏也。”要先说明的是这段文字是在《根结篇》中是比较突兀的存在，其中为解释五十营不应数，而举出了脉法中五十动的脉诊术，并将其联系在一起，似乎看上去弥补了五十营的学说在脉法上的应用，其实是有些突兀的，这种现象，就是所谓事类相从后的体现。仲景论中提到的也是这个脉法，所以说“短期未知决诊”的话。所谓短期就是指，脉搏不足五十动一代而出现后的变化，视为短期。这里与五十营联系后，就有了五脏受气不足的判断。这是用五十营的说法结合脉诊以求其理的做法。忆忘先生指出，这个脉法应该是《脉经》中提到的扁鹊脉法中的一种。今察《脉经》原文如下：脉来五十投而不止者，五脏皆受气，即无病。脉来四十投者而一止者，一脏无气。却后四岁，春草生而死。脉来三十投而一止者，二脏无气，却后三岁，麦熟而死。脉来二十投而一止者，三脏无气，却后二岁，桑葚赤而死。脉来十投而一止者，四脏无气，岁中死。得节不动，出清明日死，远不出谷雨死矣。脉来五动而一止者，五脏无气，却后五日而死。这篇文字的篇名为《诊脉动投数疏数死期年月》。这里的投即指脉搏动。至于代，即停止。可以比较两篇文字，看出的确扁鹊的说法似乎是《灵枢》的来源，关于“乍数乍疏”的说法，在这里也有出处，但显然引述不全且有所改动。事实上，关于脉动次数的作为脉诊的重要参考，比较起其他脉诊的内容，这本是最直接的观察内容了。而且这一点对于印证营卫之气周身循行来说，也是非常有利的依据。但是似乎今本的《内经》并不很在意，在《内经》里所引用的却并不多，只是加在《根结》篇中就那么突兀地简单提及了一下。为了说明这个观察曾经在脉诊中具有很重要的位置，我们不妨多引用一些《脉经》中其他关于脉动次数的经文：这里首先有扁鹊所认为的平人脉动：扁鹊曰：“脉一出一入，曰平。再出一入少阴；三出一入太阴；四出一入厥阴。再入一出少阳；三入一出阳明；四入一出太阳；脉出者为阳，入者为阴。故人一呼而脉再动，气行三寸；一吸而脉再动，气行三寸；呼吸定息，脉五动。一呼一吸为一息，气行六寸。人十息，脉五十动，气行二尺。二十息，脉百动，为一备之气，以应四时。天有三百六十日，人有三百六十节，昼夜漏下水百刻，一备之气，脉行丈二尺。一日一夜，行于十二时辰，气行尽，则周遍全身，与天道相合，故曰平。平者无病也。一阴一阳是也。脉再动为一至，再至而紧，即夺气。一刻百三十五息，十刻千三百五十息，百刻万三千五百息，二刻一度，一度气行一周身，昼夜五十度。”（《诊损至脉》）这段文字虽然短，但信息量非常丰富。首先我们可以清楚地看到，从“故人一呼而脉再动”到“昼夜五十度”，与《灵枢》营卫之行的描述和基本计算方法是一致的。则也可以看到五十投的脉诊法并非与体内气行全无关系，相反明确二者之关系，也是扁鹊所努力的地方。其中脉动百次，即二十息为一备之气。此处还需注意的是气历之周身，是以三百六十节为基准的，这点与《灵枢》以二十八脉和五脏六腑不同。这段的前一节则是以脉一出一入为平。并由此分三阴三阳病。出入有人解释为脉的一动一止时间相当为一出一入，是平。我们暂且放过。但也需要明白，这也是以脉搏跳动作为观察的对象的。还有一句话，则关系着另一个观察脉动的方法，叫做脉再动为一至。即一呼一吸的分别脉动两次。假如成为二至，即一吸四动，或者一呼四动即为紧脉，也就是引用的前文中说的乍数的数。 同样出自本篇的有以至为观察对象的脉法，原文如下：脉有一呼再至，一吸再至；一呼三至，一吸三至；一呼四至，一吸四至；一呼五至，一吸五至；一呼六至，一吸六至；一呼一至，一吸一至；再呼一至，再吸一至；呼吸再至。脉来如此，何以别知其病也？然。脉来一呼再至，一吸再至，不大不小，曰平。一呼三至，一吸三至，为适得其病。前大后小，即头痛目眩。前小后大，即胸满短气。一呼四至，一吸四至，病适欲甚，脉洪大者，苦烦满。沉细者，腹中痛；滑者，伤热；涩者，中雾露。一呼五至，一吸五至，其人当困。沉细即夜加，浮大则昼加。不大不小，虽困可治。其有大小者，为难治。一呼六至，一吸六至，为十死脉也。沉细夜死，浮大昼死。一呼一至，一吸一至，名曰损。人虽能行，犹当着床，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，名曰无魂。无魂者，当死也。人虽能行，名曰行尸。这里的“至”，现然应该是等于前文所说的投或者动。而非名为扁鹊之说的至。则本段并非是扁鹊一派的观点，只是因为都是观察脉至或者脉动，而确立的脉法。这也是叔和编书事类相从的结果。关于至，本篇还有一段脉法的文字。又是别样的气象。脉有损至，何谓也？然。至之脉，一呼再至曰平。三至曰离经。四至曰夺精。五至曰死。六至曰命绝。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经。二呼一至曰夺精。三呼一至曰死。四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。损脉之为病如何？然。一损，损于皮毛，皮聚而毛落。二损，损于血脉，血虚脉少，不能荣于五脏六腑也。三损，损于肌肉，肌肉消瘦，食饮不为肌肤。四损，损于筋，筋缓不能自收持。五损，损于骨，骨痿不能起于床。反此者至之为病也。从上下者，骨痿不能起于床者，死。从下上者，皮聚而毛落者，死。治损之法奈何？损其肺者，益其气。损于心者，调其荣卫。损其脾者，调其饮食，适其寒温。损其肝者，缓其中。损其肾者，益其精气。此治损之法也。这里的至，也是指脉动。而并非扁鹊所说的再动为至。而判断疾病的方法仍然是以脉动作为基础，又将至与损相对，至为一吸一呼脉动增加，损为一呼一吸脉动减少。损脉论病，以皮毛、血脉、肌肉、筋骨为层次，此由表及里，愈损则愈病深。病情又有上下之分，所谓从上到下，即先一损，而到五损，则死。由下向上者，则先五损，后一损，亦死。治损的方法则以五脏为治。暗合肺主皮毛，心主血脉，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，依次而至。这里讲了损，那么至又是怎样的呢？我们来看后面的文字，为了方便比对，我们列表如下： 脉三至者离经一呼而脉三动，气行四寸半，人一息脉七动，气行九寸，十息脉七十动，气行九尺，一备之气，脉百四十动。气行一丈八尺，一周于身，气过百八十度，故曰离经。离经病，一阴二阳是也。三至而紧，则夺血。脉四至则夺精一呼脉四动，气行六寸。人一息，脉九动，气行尺二寸。人十息脉九十动，气行一丈二尺。一备之气，脉百八十动，气行二丈四尺。一周于身，气过三百六十度，再遍全身，不及五节，一时之气重至。诸脉浮涩者，五脏无精，难治。一阴二阳是也。四至而紧，则夺形（应是精之误）。脉五至者死一呼而脉五动，气行六寸半。（当行七寸半）。人一息脉十一动，气行尺三寸（当为尺五寸）。人十息脉百一十动，气行丈三尺（当为丈五尺），一备之气，脉二百二十动，气行二丈六尺（当行三丈）。一周于身三百六十五节，气行过五百四十度。再周于身，过百七十度。一节之气而至此。气浮涩。经行血气竭尽，不守于中，五脏痿痟，精神散亡。脉五至而紧则死。三阴（应为二阴）三阳是也。虽五，犹未如何也。脉一损一乘者人一呼而脉一动，人一息而脉再动，气行三寸。十息脉二十动，气行三尺，一备之气，脉四十动，气行六尺。不及周身，百二十节。气短不能周遍于身。苦少气，身体懈堕矣。脉再损者人一息而脉一动，气行一寸五分，人十息脉十动，气行尺五寸。一备之气，脉二十动，气行三尺，不及周身二百节，凝气血尽，经中不能及，故曰离经。血去不在其处，大小便皆血脉三损者人一息复一呼而脉一动。十息脉七动，气行尺五寸（当为尺五分）。一备之气，脉十四动，气行三尺一寸（当二尺一寸），不及周身二百九十七节，故曰争。气行血留，不能相与俱微。气闭实则胸满脏枯，而争于中，其气不朝，血凝于中死矣。脉四损者再息而脉一动。人十息脉五动，气行七寸半。一备之气，脉十动，气行尺五寸，不及周身三百一十五节，故曰亡血。亡血者，忘失其度，身羸疲，皮裹骨。故气血俱尽，五脏失神，其死明矣。脉五损者人再息复一呼而脉一动，人十息脉四动，气行六寸，一备之气，脉八动，气行尺二寸，不及周身三百二十四节，故曰绝。绝者，气急不下床，口气寒。脉俱绝，死矣。这段论述损至皆及，而以呼吸气行为解释，与扁鹊所言的一段文字相呼应，但至并非是四动，而是一动。那么很清楚，在《脉经》本篇中所引的三段文字，并非一家之言，而各有法度。假设，这些脉法都是《内经》成书前的各家脉法，当《内经》行文时必然要求其统一。故此不加一一列举以免重复矛盾。这种可能性是有的。同时，《内经》中从皮毛、血脉、肌肉、筋骨，以及周身三百六十五节向着以二十八脉和五脏六腑的人体观念的转变，对于这些内容当中需要解释的部分需要重新加以说明，则是一种必须。《韩非子.喻老》中扁鹊论病之深浅，是以腠理、肌肤、肠胃、骨髓为序，《史记.扁仓列传》中同样故事中扁鹊论病之浅深则是以腠理、血脉、肠胃、骨髓为序。《九针论》中制九针，镵针应天，对应的是皮毛；员针应地，对应的是肌肉；提针应人，对应的是血脉；锋针应时，对应的是经络；铍针应音，对应的痈脓；员利针应律，对应的是经络中暴痹；毫针应星，对应的是客于经络的痛痹；长针应风，对应的是内舍于骨解腰脊节腠理之间为深痹；大针应野，对应的是关节之间。《素问.针解篇》也有一段对九针之名的解读，原文为：“人皮应天，人肉应地，人脉应人，人筋应时，人阴阳合气应律，人齿面目应星，人出入气应风，人九窍三百六十五络应野。故一针皮，二针肉，三针脉，四针筋，五针骨，六针调阴阳，七针益精，八针除风，九针通九窍，除三百六十五节，此之谓各有所主。”这里要说明的是所谓《素问.针解篇》是为《灵枢.小针解》所舍弃的“九针解”的文字。由皮毛而至骨髓，是《内经》前医学重要的思想，无论是扁鹊论病浅深枚举的顺序还是《内经》所凭借的外治法九针体系的最初设定，都是从表及里的，然后对治法度。这是与《内经》当中以五脏为纪而建立起的以经脉沟通表里脏腑为核心的体系的不同的，一个由表及里而观，注重在人体三百六十五节上，一个从里达表而观，将人体三百六十五节目为经脉经气游行出入的地方。黄帝在《素问.调经论》中谈到人体时列举说：“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十节。”岐伯将其皆归于五脏统属，“皆生于五脏也”，比较起之前的思想，则是以“五脏为纪”观念的加以替代。在经脉体系完备后，《灵枢.九针十二原》中对此也不得不加以说明，黄帝曰：愿闻五脏六腑所出之处？岐伯曰：五脏五腧，五五二十五腧；六腑六腧，六六三十六腧。经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下。所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。节之交，三百六十会。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。另有：五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏，五脏有疾，当取之十二原。十二原者，五脏之所以禀三百六十五节之会也。五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”和“十二原者，五脏之所以禀三百六十五节之会也”这两句是关键语，即有所指而开新论的阐述，这样就把五脏经脉与皮肉筋骨的体系弥合了起来。[i]《汉书.艺文志》：“方技者，皆生生之具，王官之一守也。太古有岐伯、俞拊，中世有扁鹊、秦和，盖论病以及国，原诊以知政。汉兴有仓公。今其技术晻昧，故论其书，以序方技为四种。”故论其书，是汉志中只有方技类是这样说的。 [ii]  《汉书.艺文志》中方技类书籍的家，并非以人名而设，相反是一本书便是一家，所以《黄帝内经》与《黄帝外经》并非是一家，而是两家。这是与其他类书最大的不同。[iii]  《针灸甲乙经序》中说，“乃撰集三部，使事类相从，删其浮词，除其重复，论其精要，至为十二卷”。其中整理医经的四条原则，也是历来整理经书者所共持的方法，尤以事类相从为要，到了明朝张景岳整理《内经》以为《类经》，实是依故法而为之。