失眠的药物治疗，5张表说清楚

*仅供医学专业人士阅读参考

合理用药是治疗疾病的关键。心里默念一只羊、两只羊、三只羊……翻来覆去，还是无法入眠。相信每个失眠的人都体会过这种痛苦。一半数以上人群患有失眠症2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内陆成人有失眠症状者高达57%。《2017年中国失眠症诊断和治疗指南》推荐对于失眠的治疗包括心理治疗和药物治疗。药物治疗方面推荐在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，从而达到缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高患者的生活质量的目标。二失眠症的药物治疗药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。指南推荐的用药种类选择的顺序为：首选短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BZRA，包括非苯二氮䓬类药物和苯二氮䓬类药物）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）、具有镇静作用的抗抑郁药物（曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平），后者尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠症患者。指南不推荐抗癫痫药、抗精神病药作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。笔者依据中国指南和美国指南对失眠的药物治疗进行了总结。1非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）该类药物主要与选择性激动γ氨基丁酸受体A（GABAA）上的α亚基，具有与苯二氮䓬类（BZDs）类似的催眠疗效。由于该药物半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。因此，该药治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。目前non-BZDs作为治疗失眠的首选药物。因为佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆通过CYP3A4代谢，因此CYP3A4抑制剂如克拉霉素会抑制非苯二氮䓬类药物代谢，提高血药浓度，增加不良反应。而CYP3A4诱导剂如利福平将降低其血药浓度，降低疗效。其次非苯二氮䓬类药物与酒精或者其他中枢镇静剂合用将增加中枢抑制的作用。药物达峰时间半衰期适应证成人睡前口服剂量(mg)慢性失眠美国指南推荐佐匹克隆1.5-25入睡困难或睡眠维持障碍7.5+右佐匹克隆1-1.56入睡困难或睡眠维持障碍1-3+唑吡坦1-22.6入睡困难或睡眠维持障碍1.75-10或缓释片6.25-12.5+扎来普隆小于等于10.7-1.4入睡困难5-10+2苯二氮䓬类药物（BZDs）苯二氮䓬类药物是非选择性结合在GABAA受体上，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用，对焦虑性失眠患者的疗效较好。美国FDA批准了5种苯二氮䓬类药物分别是：艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑。其中推荐用于失眠的药物是三唑仑、替马西泮。三唑仑是唯一的短半衰期药物，因其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已经被我国列为一类精神药品管理。其他国内使用的催眠药还有阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮。本类药物有依赖性，长期应用后，停药可能发生撤药症状。大多数BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女。同样肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者禁用。苯二氮䓬类药物除了劳拉西泮、替马西泮，在一定程度上代谢均通过CYP3A4，因此CYP3A4的抑制剂和诱导剂均会对其血药浓度有影响。同样酒精和中枢镇静剂将增加中枢抑制效应。阿片类和苯二氮䓬类药物合用与单用阿片类药物比较有药物过量的风险。药物达峰时间半衰期适应证成人睡前口服剂量(mg)慢性失眠美国指南推荐三唑仑1-22-6入睡困难0.125-0.5+艾司唑仑1.5-210-24入睡困难或睡眠维持障碍1-2-替马西泮1-28-15入睡困难或睡眠维持障碍15-30+夸西泮2-348-120入睡困难或睡眠维持障碍7.5-15-氟西泮1.5-4.548-120入睡困难或睡眠维持障碍15-30-3褪黑素受体激动剂褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，与BZDs药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。褪黑素受体激动剂包括雷美替胺、褪黑素缓释片等。雷美替胺：对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已被FDA批准用于长期失眠的药物治疗。该药是主要由CYP1A2代谢，少部分由CYP2C和3A4代谢，因此CYP1A2抑制剂环丙沙星可增加其血药浓度，禁止联合使用。药物达峰时间半衰期适应证成人睡前口服剂量(mg)慢性失眠美国指南推荐褪黑素缓释片0.75-33.5-4入睡困难或睡眠维持障碍2-雷美替胺0.75-11-2.5入睡困难8+4抗抑郁药物三环类抗抑郁药物此类药物有多塞平、阿米替林，阿米替林由于抗胆碱能作用引起口干、心率加快等副作用，因此，不作为失眠的首选药物。多塞平：小剂量的多塞平（3-6mg/d）因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年来已作为失眠治疗的推荐药物之一。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）此类药物有氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。其中氟伏沙明具有镇静作用，对失眠患者是一个较好的选择。氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高内源性褪黑素的浓度，是唯一有镇静作用的SSRIs，能改善夜间睡眠质量的同时对白天行为影响小，可改善抑郁和焦虑患者的睡眠。氟伏沙明与多塞平合用可增加两者的血浆浓度，故两者联用宜减量。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）包括文拉法辛和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。其他抗抑郁药物小剂量米氮平、曲唑酮能具有镇静效果，能缓解失眠症状，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。米氮平：米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。曲唑酮：抗抑郁作用比较弱，但催眠作用比较强，可以治疗睡眠障碍或重度睡眠呼吸暂停综合征患者，也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。药物达峰时间半衰期适应证成人睡前口服剂量(mg)慢性失眠美国指南推荐多塞平2-820睡眠维持障碍3-6+曲唑酮1-29焦虑抑郁伴失眠25-150-阿米替林2-830焦虑抑郁伴失眠10-25-米氮平1-325焦虑抑郁伴失眠3.75-15-5食欲素受体拮抗剂食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生已被FDA批准用于治疗成人失眠（入睡困难或睡眠维持障碍）。其发挥作用的靶点与其他安眠药不同，现在的研究显示有较好的临床疗效和耐受性。药物达峰时间半衰期适应证成人睡前口服剂量(mg)慢性失眠美国指南推荐苏沃雷生2-3.512入睡困难或睡眠维持障碍10-20+以上5类安眠药，在使用上首选non-BZDs如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或者无法依从更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；对于有焦虑或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁药物。安眠药的使用注意事项：预期入睡困难时，睡前5-10分钟服药；上床后30分钟仍不能入睡可即时服；夜间醒来无法再次入睡，且距离预期起床时间大于5h，可即时服药（半衰期短的药物）；慢性失眠患者，应用non-BZDs药物间断治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。参考文献：1. Dujardin S,Pijpers A,Pevernagie D.Prescription Drugs Used in Insomnia[J]. Sleep Medicine Clinics, 2018, 13(2):169-182.2. Sateia MJ,Buysse DJ,Krystal AD,et al.Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline.J Clin Sleep Med ,2017;13:307-349.3. Drugs for chronic insomnia.Med Lett Drugs Ther, 2018;60:201-205.4. 中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017,97(24):1844-1856.本文首发：医学界神经病学频道本文作者：刘玉娟