看图学脉诊，基础篇，脉象的掩盖现象
我们讲脉诊的应用，是因为脉诊在传统中医的临床上可以为判定病证提供相当多的帮助。
但是，即使你脉诊如此熟练、精准度如此高，也绝不可以放弃问诊、望诊、和腹诊，而仅仅凭脉诊来诊病。
为什么呢？
有的时候脉诊并不能完全地反应机体的状况。因为会存在强的脉形将弱的脉形掩掉、强的脉气将弱的脉气掩盖掉的情况。我们姑且把这种情况称之为脉象的掩盖现象。
回想我们年轻的时候。打脉完毕，患者问：“医生，我的身体怎样啊？”答：“你身体很好啊，你看你的脉跳得那么有力”。那么肯定有力的语气，真是无知者无畏啊！
我们首先要知道，唯有脉气和缓从容，不大不小，不迟不数，脉皮柔和。方为正常脉象。当今社会，完全正常的脉象相当少见，几乎万不见一。
脉气太过强或者太过弱，都是不正常的病态。脉气盛，往往是邪气盛的表现。脉气弱往往是正气虚的表现。
当正虚而邪盛的时候，正虚往往就会被掩盖掉了。
比如我们常常看到的右关弦有力的脉象。这多是胃肠间的水饮结或者气结导致，有时候还可以伴有血燥导致的虚亢。当我们通过治疗，患者病情逐渐好转，我们就会发现右关脉会由弦有力变得缓弱，变得柔和，这就是邪气祛除之后，露出了正虚的本质。
而这个时候才是调补脾胃的最好时机。否则，补益只会使得脾胃的结气更加壅塞，就会适得其反，这就是所谓“虚不受补”的真相啊。否则，真正的纯虚证怎么可能不受补呢？
又比如，风寒湿痹证的痛风患者，脉浮取紧厚，按之有力。当治疗把这风寒湿祛除以后，就会发现患者往往尺脉就会显出沉而濡弱的真相来了。这个时候患者继续治疗，用大剂量的白术附子，一段时间后，就会发现尺脉变得细弱了。这就是湿气尽去，气血不足的本脉显露。
而那些肝病血痹血虚水饮盛的病证，更是脉弦劲有力，按之弹指。这种病证，血分瘀痹的真相在脉象上根本就是完全被掩盖掉了。这样的病证，水与血之间的沟通转化受阻明显，血分就时常会有燥热上浮，脉就浮亢。水饮不能转化入血分，水气涛涛，脉就弦有力。如果不从症状体征上来识得肝的病变，怎么可能知道这个病机。不识病机，如果光从脉象弦亢有力上来诊治，不处理血分的瘀痹，而凭脉浮亢祛虚热，凭脉弦有力祛水气，这样，即使用药技术再娴熟，也只能一时松解症状，而不能治到根本。
还有现在经常可以看到的小孩子的左关脉的变化。当少阳郁有痰热的时候，左关就显得滑大有力，小朋友就脾气不好。用小柴胡汤将这个痰热祛除以后，把脉就会发现整个左手脉都变细变缓了。这就是痰热邪气祛除，露出了血少易燥的本质。现在大部分小朋友都存在左脉偏细的情况。为什么呢？一个是妈妈怀孕期间用眼睛过度，第二个是小朋友平时用眼睛过度。母亲怀孕期间的生活起居对胎儿的体质形成有很大影响。怀孕期间如果肾气消耗过度，胎儿脑髓空虚，多会导致脑瘫的形成。
这些经验就告诉我们一个规律，脉象单独偏大偏有力的部位，通常提示了邪气的情况。我们平时所说的“独处藏奸”、“脉大为邪”就是这个道理。相反的，脉象偏弱偏小的部位，通常提示正气的情况。
在里的瘀血证常常会被掩盖掉
里份的瘀血，脉象应该显得沉细涩，但是当这个瘀血没有合并血燥的时候，这个涩脉就会缺乏力度，沉细无力的脉象在合并其他脉象的时候，往往会 轻而易举地被掩盖掉。这就会导致很多患者明明有瘀血症状和体征，却没有明显的涩脉的原因。
曾治疗一个久泻多年右关脉弱无力的患者，用温补脾胃无效，后检查腹部按压有刺痛，于是参考王清任经验用膈下逐瘀汤取效。病案记录在以往公众号文章中。
季节气候对表里证的影响
这一种掩盖现象，在春夏会显得更加明显。而在秋冬季则影响不大。为什么呢？因为春夏人体气机偏于在外，秋冬人体气机偏于在里。气在里，脉就偏沉，在里的瘀血证就容易在脉象上显露出来。
此时恰逢冬天，这几天广州深圳天气骤然变冷。正好碰到的了有这样的病例。下面举例说明：
2018年12月1号就诊的患者。这个时候天气有点冷，但是相对还暖和，一件长袖完全没问题。这个是个老患者了，很久以前有一段时间找我看出汗多，治疗有一定效果，但是总是反复，最后我也是技穷了啊。这次是因为肩膀痛来看的。
脉像如下：
脉沉濡弱，突然的肩膀痛，加上左脉细，当然首选桂枝芍药知母汤。加黄芪，取黄芪芍药桂枝汤之意。
三副后患者微信反馈。
还没有明显好转，想想用方大方向无误，加一味五味子以代替苦酒，补全黄芪芍药桂枝汤之意。
过几天患者复诊，肩膀不痛了。要求调理出汗的老毛病。我这一下子感觉压力就来了。
正是2018年12月8号，天气骤然变冷。我已经穿上棉衣加羽绒了。患者就诊把脉，脉象顿时和以往不同，脉更偏沉，且双关脉都显现出涩偏实不通畅的情况。
我顿时领悟，这是中焦瘀阻，水气不能下行啊。这个汗出在阳虚表虚，津液不固的情况下，还兼有中焦瘀阻，水气下行受阻的情况。难怪这么的反复啊。
这个 患者以前是夏天找我看的出汗多。夏季脉气外浮，当然这个在里的瘀血在脉象上就被掩盖掉了。加之患者肥胖肉厚，腹部按之也没有明显的刺痛不适。体察也检查不出来。而现在天气温度骤然下降，脉也跟随季节气温变化突然下沉，这在里的瘀滞，就顿时显露出来了。就像那鱼塘水位一变浅，里面的大鱼就无处藏身了。
于是处方用当归四逆汤加张锡纯活络效灵丹，祛除这在里的寒瘀.这种天冷顿显关脉涩滞的脉象，不久前在一个有胃癌家族病史的患者身上也看到过，那个患者是以腹部时时悸动气冲血压升高为主诉。用大剂量当归四逆汤加四逆汤取效。
冬季脉沉，隐藏在里的寒瘀等都会容易显露出来。所以，冬季也是诊治这类阴寒阴实证的最佳时候。当然，那些素有血燥的患者，也就更容易发病。因此，冬天就是有的人浑身燥热，烦躁不能眠。因此啊，这血份的寒，血份的热，血份的瘀，都显露出来了。冬天啊，黄连阿胶汤、当归四逆汤、吴茱萸汤等这些方子的使用机会顿时多了起来。
冬季脉变沉，里病显露。这在很多患者身上都得到了印证。
比如下面这个2018年12月9号的患者。以前也以口干苦为主诉来看诊过。当时诊脉左关弦，寸偏沉，用的是张锡纯的思路，疏肝健脾升阳活血。（柴胡、白术、黄芪、乳香、没药）。
这次天气骤冷，也是口干苦不适来诊，是什么情况呢？
左关脉沉涩。这是在这个冬季天气骤冷才出现的。以往时不时跟她看病，从来没有发现这个沉涩的脉象。
这样子，对原来张锡纯的处方用乳香、没药的作用就很清楚了。这是一个血份的微微燥热，和少阳的结气互结为患。清楚这个病机以后，我就用生地、茜草、丹皮代替了乳香、没药，去处理血份的瘀和微燥。用小柴胡去处理这少阳的结气，其中，人参正好处理表气的不足和干燥。
秋冬季节里证阴证容易显露。春夏季节里证阴证容易被掩盖。
同样的，春夏气机出阳出表，伴随水湿升腾。表位、阳位的机体缺陷受到冲击，就会显示矛盾，在脉象上相对冬季就更容易体现这个缺陷来。都说“春夏养阳”，其实春夏就是给你调养机体阳位缺陷的时机。
比如，表虚的桂枝汤证，在小孩最多见，表现为脉濡缓而大，容易汗出，容易感冒。而容易出汗这个症状，一到秋冬天气变冷，就会明显的缓解，甚至消失。脉像到了秋冬，濡软大的脉象也会变得不明显了。
但是，你也不能因为患者冬季表虚的机体缺陷没有表现出来就断定患者没有表虚证啊。
并且，即使患者素有表虚证，到了冬季，也不是治疗的最合适时机啊。至少，以“汗出恶风，脉缓”为使用的指征的桂枝汤是不适合用的了。
所以，我们就知道，春夏治“阳病”，秋冬治疗“阴病”，这就是恰如其分了。
负担过重，气不足而数。气虚被数脉掩盖。
在常规的脉诊经验里。数脉通常表示的是热像。但是，实际在临床上，数脉更多是气虚的表现。
血份燥热的数脉，需涩数有力。
气分实热的数脉，滑数有力。阳明里实的热证，沉滑有力。
上面几种情况的数脉，都不会非常的数。
如果脉像太过数，达到了每秒6至或者以上，并且脉不柔和，脉硬弹指或者无力，这些都是气虚的表现。
为什么呢？
就像一个人负重爬楼梯一样，到了极限要休息的时候，他就会感觉到心跳极度快像要脱出来一下；或者想象一下，一个平时体质虚弱的人，突然经历大量的体力劳动，一定是心跳加快，气喘不已。这些都是因为身体无法支撑过量消耗导致的心跳过快。
一个人如果气不足，机体又或因痰浊过重或因正气抗邪等，导致心脏必须输出过大，那么就必然会出现极数且不柔和的脉象。
关于这个问题，张锡纯在《医学衷中参西录》里面讲的最清楚，他的处理方法就是用大量的黄芪加知母，或者大剂量的黄芪加花粉。
举个案例。
患者出汗多。气喘胸闷。脉极数，弦而不柔和。 这是骤然气虚，无力推动心肺的痰水导致的脉数。处方用大剂量的黄芪。后来患者家属反馈，服药以后，脉像很快就稳定下来，出汗也明显减轻。
综合以上，我们平时诊病，怎么可以仅仅凭脉诊就下结论呢？！