【经方专题】仝小林：桂枝加附子汤
桂枝加附子汤
（一）原文及应用
1、原文
《伤寒论●辨太阳病脉证并治》第14条：
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
《伤寒论●辨太阳病脉证并治》第20条：
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
2、应用
桂枝加附子汤
【主症】恶风寒，汗多，肢体拘急。
【证候】阳气不足，风寒外束。
【临床运用】阳虚外感，流感，产后发热，产后大汗，过敏性鼻炎，风湿，类风湿，窦性心动过缓，小儿虚脱，自主神经功能紊乱的自汗、盗汗、漏汗诸证，妇科阳虚之崩漏、带下，血栓闭塞性脉管炎，脑血管意外后半身不遂，肾盂肾炎，神经痛，小儿麻痹证等。
桂枝加葛根汤
【主症】恶风寒，汗出，肢体拘急。
【证候】风寒外束，经脉拘急。
【临床运用】风寒外感，颈椎病，落枕，三叉神经痛，肩周炎，风疹，瘾疹。
（二）经方新用，病案赏析
1、结缔组织未分化病
张某，女，30岁，2009年7月20日初诊。
主诉：双肘、双膝关节冷痛4年，全身恶寒、自汗半年。
现病史：患者4年前产后出现恶风明显，受风后肘膝关节冷痛，半年前出现全身乏力、自汗，受风后全身肌肉、关节冷痛。入院检查：X片示：胸肺未见异常，胸椎、颈椎轻度骨质增生，双膝骨性关节炎。骨密度、心电图、腹部B超、甲状腺B超、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血脂、甲状腺功能、红细胞沉降率、免疫球蛋白、类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子：未见异常。HLA-B27（-），抗ds-DNA（-），抗CCP抗体（-），AKP（-），APF（-），ANA(1：80)，抗Sm抗体（-），抗RNP抗体（-），抗SSa抗体（-），抗SSb抗体（-），补体C3：68.1 ↓，补体C4：11.0 ↓。眼科查示：双干眼征。西医诊断为：①双膝骨性关节炎。②颈椎病。③双干眼征。④结缔组织未分化病。中医诊断：尪痹（风寒闭阻证）。予鹿瓜多肽、血塞通注射液静滴，及祛风湿、补肝肾中药汤剂口服。经治疗后乏力好转，余症同前，出院。
刻下症见：全身恶寒怕风，双肘、双膝关节冷痛，受凉后加重，周身肌肉酸痛苦楚。乏力自汗，稍活动后加重。纳食可，睡眠差，入睡困难，二便调。体征：舌淡，边齿痕，苔薄白，脉虚数。面色白，形体消瘦。既往曾患妊娠糖尿病，产后恢复正常。青霉素过敏。月经后期，量少色暗，孕3产l流2，女儿及配偶体健。
【西医诊断】结缔组织未分化病。
【中医诊断】尪痹。
【中医辨证】阳气不足，寒凝经脉。
【治法】温阳散寒，解肌发表，解痉通络。
【处方】桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，附子（先煎）30g，葛根60g，鸡血藤30g，当归15g，黄芪60g，防风12g，生姜3片，大枣5枚。
二诊（2009年9月30日）：服上方2个月，自汗缓解，周身怕冷、酸痛稍减轻，仍恶风、怕冷、酸痛。药已对症，盖痼疾难除，重剂起沉疴，还需守方观变。处方：上方加重附子（先煎）至60g祛寒逐风，加白术30g为玉屏风散之意，益气以御风。
三诊（2009年10月28日）：患者诉，自汗已愈，恶风、怕冷缓解80%，仍周身肌肉酸痛，四肢疼痛，遇冷及经期加重。睡眠差，入睡困难，余无不适。处方：9月30日方加重白芍至45g，柔肌以止痛，敛阳以安神。葛根增至120g加强解肌之功。
【按】(1)患者以“关节冷痛、周身酸痛、恶寒、自汗”为主诉，其症状典型急迫，病属痹病，但其“病”的特点并不典型，各项全身系统检查基本正常，此时以辨证论治为主。患者产后受风寒，邪气乘虚内侵，留于肌腠，行于肢节，闭阻经脉，阻气内阻，卫气布达失司；又阴邪久留，伤及阳气，故见恶寒、肢冷、肌酸诸症。卫气不能固外，玄府空虚、营卫不和，则见漏汗之症。
(2)桂枝汤长于调和营卫，附子有温阳散寒之功，阳虚漏汗或寒邪留滞加附子为宜；葛根强于解肌，项背强几几者加葛根。桂枝加附子汤用治阳虚漏汗，不同于治表虚自汗的玉屏风散，温阳敛汗与固表止汗，治法迥异。又桂枝加附子汤蠲痹通络、温经散寒治疗痹病，寒湿痹痛较甚者，或见阳虚证者，辨证治之，同样奏效。该患者兼见痹病、漏汗，盖其病机一也，故选用桂枝加附子汤。又患者肌肉酸痛日久，故重用葛根为桂枝加葛根汤以解肌。患者病久体虚消瘦，中气亏损，故加用玉屏风散以健脾益气，为治本之法以除后患，在祛邪的同时防止邪气再次侵犯，起屏风御邪之用。
(3)方药特色，桂枝辛温，解表祛寒，温通经脉，白芍味酸微寒，益阴柔筋而和营气，桂芍配伍，一散一收，具调和营卫之功。《金匮要略》中桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。仅后者较前者少白芍一味。其实，白芍能养阴和营，缓急止痛，与桂枝相伍，用于肢体烦疼，切中病情，又可制约桂、附之辛。炙甘草味甘，补中缓急，与白芍合用则酸甘化阴，养阴敛营，缓急止痛；与桂枝相配伍刚辛甘化阳，鼓舞阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走，通行十二经以除肢节之寒痹。仲景用附子的经验，生附子回阳救逆，炮附子轻用温补阳气，重用散寒除湿、止痹痛。该患者为寒湿之邪内闭，故当重用炮附子以温经散寒，且与桂枝相伍，加强扶阳温通之功。又加入当归、鸡血藤养血活血，养血以安内，活血以祛风，“血行风自灭”。加防风以御外风；加黄芪益气以增加后援，固卫以止汗；后又加白术成玉屏风之力。重用葛根以疏肌解表。生姜、大枣是脾胃药，此乃援“脾胃为生化之源”“血汗同源”之义。
2、荨麻疹
范某，女，27岁，2009年12月16日初诊。
主诉：荨麻疹反复发作1年。
2008年冬无明显诱因出现大面积红色丘疹，高出皮肤约1cm，痒甚，20~30 min可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。
刻下症见：全身丘疹，瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常延期7~14日，量尚可，伴有痛经，纳可，寐可，大便每日1次，舌淡红苔厚，脉略滑。既往8年前诊断为甲状腺功能减退，一直服用左甲状腺素钠片至今，甲状腺功能、肝功能、血常规正常。
【西医诊断】荨麻疹。
【中医诊断】瘾疹。
【中医辨证】风寒内伏，阳气亏虚。
【治法】温阳散寒。
【处方】桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，黑附子（先煎2-4 h）45g，生姜5大片，大枣5枚。
水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方7剂后丘疹减少，怕冷改善。守方加减，另加三七9g、当归15g，继服28剂后复诊，诸症缓解，且自觉较从前耐寒。
【按】(1)患者以“丘疹”为主诉，伴有瘙痒、怕冷等症。“疹性喜透，非透难解”，患者因2008年冬开始发作，且丘疹伴有痒感，加之后来多在受寒后发作，可推断当时因感受风寒之邪，人体正气无力与之相搏，从平素怕冷可知素体阳气不足，使风寒之邪冰伏体内与人体阳气相争。当体内冰伏之风寒不敌人体之阳气时，表现为丘疹消退，当感受寒邪时，加之体内之伏寒，人体正气不足与邪气抗争，丘疹即再次发作，且伏寒进一步耗伤人体的阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮，乃阳亏虚不能蒸腾津液上承所致；痛经以及月经延期皆乃阳虚寒凝，不通则痛，经血亦不能如期而至。总病机乃属风寒内伏，阳气亏虚。
(2)桂枝加附子汤扶阳透表，使阳复邪透，符合病机，故投之即效。方中以桂枝汤祛风透表、调和营卫，此时桂枝汤的主要作用不在于解表，因患者无表证的相关症状，而在于开表或透表，使伏于体内的风寒之邪得以外出，即是“邪之入路，亦乃邪之出路”。《本草备要》言：“（附子）大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿，辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒（同干姜、桂枝，温经散寒发汗），引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”附子以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功，鼓动阳气驱逐邪气向外透达。《本草崇原》更谓：“附子味辛性温，生于彰明赤水，是禀大热之气，而益太阳之标阳。”可知其能直接振奋表阳。附子与辛温发散的桂枝相配能逐表之风寒，开通腠理，除内外之寒，二者合用既能逐伏寒又能开通，故收效明显。
二诊时知已收效，故效不更方，在原有基础上随症加减加用养血活血之品。寒邪凝滞易造成血瘀而致寒瘀，温阳散寒外佐以养血活血有助于瘀血消散，且“治风先治血，血行风自灭”。三七、当归养血活血以祛风，又二药亦能扶正，且活血化瘀以治疗痛经。《本草求真》谓：“（三七）气味苦温，能于血分化其血瘀，试以诸血之中入以三七，则血旋化为水矣。”其化瘀血之功可见一斑，合当归补血活血，又能使祛瘀而不伤正。
3、产后风
余某，女，41岁，2009年2月16日初诊。
主诉：生育后畏寒5年。
2004年因产后失于护理导致肢体畏寒，曾服附子理中丸、玉屏风散等中成药，未见明显疗效。
刻下症见：体表怕冷，恶风，易汗出，汗出后畏寒甚，受凉易落枕、易肌肉紧张，受凉处喜温喜按，怕食凉物，纳可，多梦易醒，大便先干后稀，受凉则日行3~4次，小便清长，舌淡底瘀，脉细弦数。既往有2次自然流产史。
【西医诊断】产后综合征。
【中医诊断】产后风。
【中医辨证】风寒外束，营卫不和，阳气亏虚。
【治法】温阳散寒，调和营卫。
【处方】桂枝30g，白芍30g，炙甘草9g，黑附子（先煎2h）15g，当归15g，三七12g，生蒲黄15g，柴胡6g，黄芩30g。
水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方14剂后，怕冷、怕风、汗出皆减轻，仍易醒，近日出现左锁骨中线一过性刺痛。遂在原方基础上去生蒲黄、柴胡、黄芩，加煅龙骨（先煎）30g、煅牡蛎（先煎）30g，血竭粉（分冲）3g，葛根30g，鸡血藤30g，生姜5大片，炒酸枣仁30g，五味子9g。14剂后诸症皆明显好转，以此基础上稍作加减，调治3月而愈，后因他病来诊，诉此病未再复发。
【按】(1)因产后失于护理，外邪乘虚而入，致人体阳气亏虚而表现出畏寒。体表怕冷、恶风、汗出乃表阳虚的表现，“阳加于阴谓之汗”，汗出后进一步耗损阳气，故汗出后畏寒甚。《素问●生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚时再加受凉伤阳，阳气失其精柔之性，表现为筋脉肌肉拘挛，故受凉后容易出现落枕、肌肉紧张。喜温喜按、怕食凉物、小便清长皆乃里阳虚的表现。纵观此患者病机为风寒外束，营卫不和，阳气亏虚。
(2)桂枝加附子汤方为太阳病发汗太过致阳虚汗漏不止，且表邪仍未解而设的证治，故以桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳、振奋卫阳。患者虽始因产后体虚感受外邪所致，但邪气未伏留体内，又出现风寒表虚证的相关表现，故此案中桂枝汤的功用不在于透表，而在于解表，取其祛风解肌、调和营卫的作用。黑附子和桂枝亦为温肾壮阳之用。舌底瘀乃阳虚寒凝或久病所致血瘀的表现，故配以当归、三七、生蒲黄活血化瘀，又桂枝配当归出自当归四逆汤，温经汤，温经活血通络。又因脉中夹有弦数之象可知表虚的太阳证兼少阳证，故以小剂量柴胡与大剂量黄芩配伍和解少阳，并协同生蒲黄以清少阳之里热为主，此配伍在方中还具有“未病先防”“先安未受邪之地”的作用。二诊时肝热之象已无，故去生蒲黄、柴胡、黄芩，再对症选药，配以煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗；炒酸枣仁、五味子安神；血竭粉、葛根、鸡血藤舒筋解肌通痹，血竭粉、鸡血藤还能加强活血化瘀之功。
(3)桂枝加附子汤与桂枝附子汤在药味组成上仅相差一味白芍，但桂枝附子汤为治疗风湿在表兼表里阳虚证，《伤寒论●辨太阳病脉证并治》第174条提及：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”方中无酸敛之白芍，以防白芍留滞湿邪，碍邪外出，且增加桂枝、炮附子的剂量，桂枝由桂枝加附子汤的三两增加为四两，炮附子由一枚增加至三枚，桂枝与附子相配大具温阳化湿之功，故二方在治疗上侧重点不同，桂枝加附子汤在扶阳基础上，透邪外出或祛风解肌、调和营卫，桂枝附子汤重点在于温阳化湿解表。
凡因感受外邪而致的阳气亏虚，无论是否兼夹表邪，治宜仍表里同治，单纯解表阳气无力鼓动，单纯治里外邪伏而不出，故应鼓动阳气并开表引伏邪外出。徐灵胎谓：“盗贼入室，定当先驱盗贼，而后固其墙垣，未有盗贼未去，而先固其墙垣者。”《素问●阴阳应象大论》亦有言：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治脏腑，治脏腑者，半生半死矣！”可知治表不仅为有表证立法，亦为沉难痼疾的法宝，皮毛乃外邪入侵的重要途径，亦应为邪气外出的通道，开门逐盗最为上策。俞嘉言更谓：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由表出里，不死不休！”桂枝加附子汤正乃以附子温肾壮阳、鼓动阳气，桂枝汤乃为有表证解表之用，无表证起开门逐盗之功。
（三）小结
桂枝加附子汤本为误汗或过度发汗而设，但临床只要有津液代谢中津液丢失过多，造成阳气虚弱，抓住阳虚不固的主要病机，可扩大桂枝加附子汤的临床运用，如汗液过多，尿液过多，唾液过多，或素体阳虚，风寒之邪侵入人体且时间较长，阳气更虚，临证时凡遇上述患者，用之效果都很好。仲景之为方，组方严谨，丝丝人扣，若方证相合，诚能奏药到病除之效；若能合其机要，亦能起异病沉病之疾。异病同治，病证不同，病机相同，治法则一是也。经方应用范围广，疗效高，取效速，前景可观，是故，《医宗金鉴》谓：“善治伤寒杂证易，能疗痈疽肿毒精。”
病案1为结缔组织未分化病，用桂枝加附子汤合桂枝加葛根汤，加当归补血汤益气养血活血、玉屏风散益气健脾扶正，黄芪桂枝五物汤益气养血通痹，加鸡血藤养血活血通络，重用白芍、甘草柔痉缓急。病案2为荨麻疹，用桂枝加附子汤，加三七、当归养血温经，活血祛风。病案3为产后风，用桂枝加附子汤，加当归、三七、坐蒲黄、血竭、葛根、鸡血藤等活血通络。就附子剂量，根据病情寒凝之轻重而定，病案1附子先给予30g，后病情好转，加大剂量至60g乘胜追击，温阳散寒，以温里消痼疾为主；病案2附子45g，因患者荨麻疹病情较急，以祛风寒之邪为主，1周收效；病案3产后风，附子予15g，配人大量养血活血药物，把握产后受寒的诱因。
图书信息：
图书名称：中医经方防治疑难病基础与临床
图书作者：仝小林主编