临床医案之膈下逐瘀汤治疗乙肝

王某某，女，42岁，2020年3月1日初诊。患者患无黄疸型肝炎近2个月。自觉肝区刺痛，纳差乏力，眩晕耳鸣，失眠梦集，晨起口苦，大便较干，小溲色黄。曾在某医院住院近1个月，西医治疗症状不缓解，指标不降，求治中医而来门诊。苔薄黄，舌质暗红，有紫斑，脉弦涩。面目皮肤无黄染，腹平软，无肌卫症，肝大肋下2指，质小硬，脾未触及。肝功检查GPT520U, TTT8U。

证属：肝郁瘀滞，脾胃失健。诊断：胁痛，肝热瘀阻，健运失司证。无黄疸型肝炎。治则：行气活血，醒脾止痛。拟方：膈下逐瘀汤加减。处方：桃仁10g，红花10g，当归10g，川楝子10g，玄胡10g，赤芍10g，丹皮10g，莱菔子10g，川芎10g，枳壳10g，木香10g，车前草30g，香附10g，草决明30g，茵陈，15g，后下。一周后复诊，胁痛明显缓解，大便已畅，食纳增加，仍有梦集。瘀阻渐化，脾运渐健，守法增大化瘀宁神之力。上方加丹参30g，夜交藤30g，再进14剂，胁痛已止，舌暗好转，紫斑减轻，脉来弦细，改为每晚服1煎。1个月后复诊，已无不适，纳便通调，精神振作，肝脾未及。复查肝功GPT40U, TTT5U，嘱停汤药，服护肝片善后，未再复诊。

体会：瘀阻膈下而胁痛者最宜膈下逐瘀汤，以桃红四物汤活血化瘀，用香附、川楝子、元胡行气止痛。因肝郁已经化热，故不用温性的乌药，改投清肝活血的丹皮、赤芍。木香、枳壳功能醒脾，恢复脾运；草决明、莱菔子润肠；车前草利尿，使邪有出路；茵陈清肝利湿，为治肝炎要药。全方以化瘀为主，清肝行气，通利二便，贴切病机，配伍得当，疗效显著。

肝炎并非单纯湿热内蕴，其治不只清热利湿一法，辨证论治方能奏效。