头颅MRI中最容易误诊影像，今天终于学到了
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头颅MRI容易误诊的影像很多，部分并不为人所熟知。本文将长篇详细列举常见、不少见的头颅易误诊影像。
扩大的血管周围间隙
扩大的血管周围间隙非常常见。高场强、薄层扫描的话，每一个人都可见，无论老幼、男女。
常见于前穿质区、外囊区、额顶叶皮层下、中脑，丘脑、颞枕叶皮层下、侧脑室周围白质、小脑也会看到。纺锤样，泪滴状。信号与脑脊液一致。
血管周围间隙常见分布
前穿质区VRS经典CT、MRI影像
侧脑室顶区周围白质也是VRS的常见部位
同时还要注意与以下疾病鉴别：
1、腔隙灶
当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号典型时，鉴别诊断非常容易；当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号不典型时，鉴别有一定的难度。
薄层扫描有助于这类小腔隙样灶的鉴别。腔隙灶多为软化灶，FLAIR边缘多呈高信号，边缘不光整，无泪滴状或纺锤样外观。
2、脉络膜裂囊肿
定位是其主要依据，冠状面、矢状面有助于区分。脉络膜裂囊肿起自脉络膜裂，更容易沿脉络膜裂延伸、向下压迫海马。
而前穿质区扩大的血管周围间隙是起自前穿质区，较大时容易向脉络膜裂方向膨隆，因此脉络膜裂是受压变窄的，且“囊样灶”下方可见残存的“基底节区”脑实质。
3、神经胶质囊肿
脑实质型神经胶质囊肿罕见，圆形或类圆形，无泪滴状或纺锤样外观；FLAIR边缘多呈稍高信号。
神经胶质囊肿多为单发，若多发时，两者之间，扩大的血管周围间隙更为常见。
4、伴血管周围间隙扩大的其他疾病，如隐球菌感染、粘多糖病等
神经系统隐球菌感染常见于基底节区，“扩大的血管周围间隙”信号并非纯粹脑脊液样信号，邻近脑实质亦会信号异常；增强可强化。
粘多糖病罕见，“扩大的血管周围间隙”常见于半卵圆中心，多伴有脑发育不良等征象。
此外，需要注意的是，扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
一般认为，基底节区中上区域扩大的血管周围间隙多与脑小血管病有关系。
基底节区扩大的血管周围间隙，丘脑腔隙灶典型影像，均为脑小血管病影像学标志
容易误诊的扩大的血管周围间隙
容易误诊的扩大的血管周围间隙
容易误诊的肿瘤样扩大的血管周围间隙
脉络膜裂囊肿，与前穿质区扩大的血管周围间隙比较
前穿质区扩大的血管周围间隙经常被误诊为脉络膜裂囊肿、腔隙性梗死灶。信号上血管周围间隙与脉络膜裂囊肿没什么差异，形态学有一定的价值。
前穿质区是血管周围间隙最常见的部位，主体位于脑实质，层面合适时可见尖角（多方位观察）。矢状或冠状薄层图像更容易显示向下突出的“残留”的脑实质！这是区分两者的重要影像证据！
脉络膜裂囊肿位于脉络膜裂，先引起脉络膜裂增宽，海马受压；压力大时，才向上压迫前穿质区脑实质。
注意，海马的压力较前穿质区脑实质小得多，所以脉络膜裂囊肿更容易压迫海马，因此主体部位不应是位于前穿质区！
注意，3D TOF MRA有断层图像，也是薄层的3D梯度回波T1W图像，尽管对比度较差，但有时候是可以提供帮助的！
中脑急性梗死，与扩大的血管周围间隙比较
粘多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.
静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒
蛛网膜在硬脑膜构成的静脉窦附近形成许多绒毛状突起，突入静脉窦内，形成静脉窦内蛛网膜颗粒。
随着头颅MRI的广泛使用，静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒“变得”非常常见。不熟悉的话，容易误诊为异常。
静脉窦内蛛网膜颗粒以横窦常见（横断面图像最容易被发现的缘故），其次为上矢状窦，直窦、乙状窦少见，海绵窦罕见。
CT平扫呈稍高密度背景内低密度充盈缺损。MRI T1WI为低信号，稍高于脑脊液信号；T2WI为高信号，FLAIR多为低信号，稍高于脑脊液信号，较大的其内可见絮状稍高信号；增强多无强化，较大的其内可见点、线状强化灶。MRV上均呈附壁状充盈缺损。
极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
右侧横窦扩大的蛛网膜颗粒
左侧横窦扩大的蛛网膜颗粒
上矢状窦、直窦多发扩大的蛛网膜颗粒，薄层T2WI切线面显示更佳
颅骨蛛网膜颗粒压迹
颅骨蛛网膜颗粒压迹是蛛网膜颗粒在颅骨内板及板障上形成的局限性压迹。颅骨蛛网膜颗粒压迹广为人所熟知，但部分可能会被误诊为异常。
常见于枕骨（横断面图像最容易被发现的缘故），额顶骨次之，颞骨少见。
CT、MR表现为颅内凸入颅骨的充盈缺损，边缘锐利，无硬化；脑脊液样密度或信号，周围间隙清晰，无软组织肿块。
部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹，CT、MR比较
顶骨蛛网膜颗粒压迹
海马沟残余囊肿
海马沟残余囊肿是常见的正常变异，影像学表现为串状分布的小的脑脊液样“囊肿”，位于海马区域，紧邻侧脑室颞角内侧。
一般是由于胚胎期海马角和齿状回的缺陷或不完全融合所致，不引起临床症状。
由于MRI的广泛应用，检出率非常高，尤其是薄层图像。不熟悉的话，容易被误认为腔隙灶或囊肿。
海马沟残余囊肿
又一例
另一例，薄层显示更佳
脑脊液流动伪影
脑脊液流动伪影主要见于T2WI、FLAIR，主要是长TE序列容易出现流空效应的缘故。
但由于脑脊液流动方向、速率不一等因素的影响，呈现为非脑脊液信号影像，部分呈囊样。
常见于第三脑室、侧脑室室间孔旁区、脑干周围脑池（这些区域结构复杂）。
鉴别要点：T1WI、增强未能辨认；DWI与邻近一致的无信号；无占位效应。
侧脑室室间孔旁脑脊液流动伪影
又一例
桥前池脑脊液流动伪影
小结
1、实践中，扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，非常常见。
2、影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。
3、扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
4、极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
5、颅骨蛛网膜颗粒压迹部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
6、脑脊液流动伪影的鉴别是多序列、多角度综合分析，当然，熟知的话可以明显减少分析时间。
7、“了解——实践印证、比较——记忆——应用”，不仅仅是看个病例。