为她而知丨氟维司群单药带来复发转移HR /HER2-乳腺癌患者长期获益
作者：陕西省人民医院 张恩
目前国内外指南、共识明确指出HR /HER2-转移性乳腺癌优选内分泌治疗，对于这部分患者一线治疗方案的选择至关重要。氟维司群可单药或与其他作用机制的药物，如芳香化酶抑制剂（AI）、CDK4/6抑制剂等联合应用。本文分享一例接受氟维司群一线内分泌治疗的HR /HER2-转移性乳腺癌患者的病例，该患者在术后接受了辅助化疗、放疗、他莫昔芬、来曲唑辅助内分泌治疗，无病生存11年。在出现疾病进展后接受氟维司群一线治疗（500 mg/28 天），至2021年4月无进展生存期（PFS）达到18个月，目前仍在继续接受氟维司群治疗。
病例介绍
1基本情况：
患者女性，年龄70岁，适龄结婚，育有一女，家人均体健。月经史：14岁初潮，5-7天/28-30天，50岁绝经。
2手术方案及术后辅助治疗：
手术方案：2007月08月21日因“左乳腺癌”于我院行“左乳腺癌改良根治术”，术后恢复顺利出院。
术后病理诊断：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结2/7枚见癌转移，免疫组化：ER（＋）、PR（＋）、HER-2（2＋）。
术后辅助治疗：辅助放化疗：术后给予“多西他赛 表阿霉素”辅助化疗6周期，局部放疗1周期；辅助内分泌治疗：口服他莫西芬内分泌治疗3年，之后调整为来曲唑治疗6年，定期来院复查。
3复发转移：
症状：2018年出现腰骶部疼痛不适，难耐受，就诊于我院骨科门诊，行腰椎X片提示腰椎骨质增生，给予外用止痛药物（具体用药及剂量不详）处理，疼痛明显缓解。1年余前再次出现腰骶部疼痛，来院就诊。
体征：2019-10-18查体：左乳缺如，左胸壁可见一切口瘢痕，左胸壁皮肤可见多处散在苔藓样小结节，瘢痕区局部小溃疡形成。考虑胸壁复发。
复发转移灶的影像学评估：2019-09-20腰椎MRI平扫示：①腰椎退行性改变；②胸11、腰3椎体及部分附件所见，考虑转移性病变并病理骨折可能；腰1椎体内异常信号影，转移不除外，请结合ECT检查助诊；③腰5椎体上缘许莫氏结节；胸12椎体内局灶性脂肪沉积；④腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出；胸11-12节段左侧黄韧带增厚；⑤扫及骶管囊肿可能。
2019-9-26 ECT提示：第11胸椎、第3腰椎局部骨质代谢活跃。
图 2019-9-26 ECT
2019-09-29胸椎MRI平扫：①胸椎退行性改变；②胸11椎体及部分附件所见，考虑转移并病理性骨折可能，余部分椎体信号欠均匀，建议结合ECT检查助诊；③胸12局灶性脂肪沉积；④腰1椎体内异常信号，考虑转移不除外，请结合ECT检查协诊。
图 2019-09-29胸椎MRI
手术治疗：2019-09-29在局麻下行“胸11、腰3椎体压缩骨折经皮椎体球囊扩张成形术”。
病理活检：术后胸11、腰3椎体组织病理活检提示：转移性低分化腺癌，结合免疫组化及病史提示乳腺来源。 免疫组化：CK（＋）、CK7（＋）、ER（＋强80％）、PR（＋中等10％）、C-erbB-2（1＋）、Syn（-）、CgA（-）、ICD56（-）、GATA3（＋）、Ki-67指数约50％，术后腰骶部疼痛明显改善。
4一线解救治疗：
治疗方案：2019年10月19日行氟维司群500mgD0，14，28，此后28天一次内分泌治疗。同时给予唑来磷酸抑制骨破坏及补钙治疗，治疗顺利。
治疗2个月后复查：查体：左胸壁苔藓样结节明显减少、变小，瘢痕处溃疡基本愈合。部分缓解（PR）。
治疗6个月后复查：查体：左胸壁苔藓样结节完全消失，既往溃疡瘢痕处皮肤恢复正常外观表现，PR。
2020年10月21日ECT：第11胸椎、第3腰椎异常局灶浓集区有所好转。疗效PR并继续维持；截至2021年4月，患者一线PFS已达到18个月。
图 2020-10-21 ECT
该例患者在乳腺癌的初始治疗后11年出现了疾病的复发和转移，此时患者已70岁，因此临床制定治疗决策时我们既要考虑治疗疗效也要兼顾安全性和患者的耐受性。回顾患者的初始治疗，对内分泌治疗敏感，此次复发后仍为HR /HER2-型乳腺癌，考虑继续行内分泌治疗。
对于内分泌治疗的药物选择，患者既往使用过他莫西芬和来曲唑治疗。诸如FIRST和FALCON等临床研究已证实，氟维司群是最有效的单药内分泌治疗药物，且安全性良好。为此，结合患者的病情及年龄，我们选择了单药氟维司群治疗，治疗2个月时评估为PR，且疗效持久，截至目前（2021年4月）患者PFS已达18个月，同时影像学可见骨转移缓解。由此可见，对于HR /HER2-晚期乳腺癌，氟维司群作为目前医保可及的最强单药，是晚期一线治疗的基石。