横纹肌溶解症，当心AKI
文丨 陈舟医生 上海长海医院
什么是横纹肌溶解综合征
定义 横纹肌溶解是以肌肉坏死并释放肌细胞内容物进入血液循环为特征的一种综合征。肌酸激酶(creatine kinase, CK)水平通常显著升高，并且可能出现肌肉疼痛和肌红蛋白尿。病情的严重程度不一，轻则为无症状的血清肌酶升高，重则出现与酶极度升高、电解质紊乱和急性肾损伤相关的危及生命的疾病。
病因 横纹肌溶解最根本原因是由肌细胞死亡造成的，多种病因可以导致横纹肌溶解的发生，主要分为3类：
● 肌肉挤压或创伤性因素：车祸或地震后导致的挤压综合征，或长期制动、外科手术后的创伤
● 非创伤劳累性因素：马拉松，新兵训练等未经训练的个体突然短时间内的过度劳累，以及过热或代谢性肌病
● 非创伤非劳累性因素：他汀类药物、秋水仙碱等药物，或毒素、感染或电解质紊乱
诊断 横纹肌溶解的诊断通常依据血清CK水平急剧升高，通常至少5倍于正常上限，常常高于5000U/L。无法确定CK升高的绝对临界值，要考虑病史和检查结果等临床情况。
横纹肌溶解综合征，为什么会引发AKI？
发生横纹肌溶解综合征时，肌肉坏死释放出来的肌红蛋白具有肾毒性，血红素色素管型会导致肾小管阻塞，游离可螯合铁导致的肾小管损伤，如果再加上容量不足导致肾缺血，就很容易发生急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)。据报道，AKI的发生率为15%-50%。若入院时CK水平低于15,000-20,000 U/L，则AKI的风险较低。
横纹肌溶解综合征导致的AKI的治疗和预防
确诊AKI后，如何治疗 ？
除维持液体和电解质平衡以及组织灌注外，AKI尚无其他特异性治疗。
如果出现容量超负荷、高钾血症、重度酸中毒血症和尿毒症，可能需要透析来控制。腹膜透析可能不足以充分控制重度横纹肌溶解患者的代谢异常，此时需要频繁的血液透析或给予大剂量的连续性肾脏替代疗法(renal replacement therapy, RRT)。
横纹肌溶解如何预防AKI的发生？
除治疗基础横纹肌溶解，以免机体继续释放血红素之外，AKI预防目标一般有二：
1.存在容量不足时予以纠正
2.预防小管内管型形成
预防AKI需要及早开始积极的液体复苏。应尽快静脉给予等张盐水，直到肌损伤消退。建议采用1-2L/h的等张盐水进行初始液体复苏。
建议对重度横纹肌溶解患者输注碳酸氢盐，大约130 mEq/L碳酸氢钠[150 mL(3安瓿)8.4%的碳酸氢钠与1 L 5%的葡萄糖溶液或水混合]，通过单独的静脉通道输注(不使用等张盐水的静脉通道)。初始输注速度为200 mL/h，并调整至能使尿液pH值>6.5。
参考文献：
1.Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. Uptodate, 2020
2. Prevention and treatment of heme pigment-induced acute kidney injury. Uptodate, 2020