李克绍---关于“学习《伤寒论》应注意的几个问题”

这一章是《伤寒解惑论》的重点内容，先生的大部分学术观点都是在这里阐述的。

有意思的是，先生并不是直接表达自己的学术观点，而是从学习方法、思维方法入手，从历代争论问题、疑难问题入手，进行阐述的。

所以读《伤寒解惑论》自始至终都会启发你思考问题。这正是我们现代的医学教材所缺乏的。 先生在这一章分了9个部分：

①要正确理解当时医学上的名词术语；

②读于无字处和语法上的一些问题；

③内容不同的条文要有不同的阅读法；

④要有机地把有关条文联系在一起；

⑤解剖方剂注意方后注；

⑥要和《内经》《神农本草经》《金匮要略》结合起来；

⑦要与临床相结合；

⑧对传统的错误看法要敢破敢立；

⑨对原文要一分为二。

下面一一分析讲解。 先生提出的9种学习方法，是历史医家研究《伤害论》的基本方法。

先生对其行了总结、提炼。想想看，从学习方法的角度入手分析《伤寒论》中的疑点争论问题有什么优点？ 首先先生对为什么写这一章做了说明，

他在开篇写到： 《伤寒论》是千余年前用古汉语写成的，医学上的名词术语和行文的语法习惯，都有其时代的特点，对于能否正确地理解《伤寒论》，有很大的关系。

另一方面，读《伤寒论》不能不借助于各家的注解，但是看注解，也要有分析、有批判。因为各家见仁见智，各不相同，甚至门户水火，互相诋毁。如果不善于分析，就会“此亦一是非，彼亦一是非”，晕头转向，如堕五里雾中，甚至被别人牵着鼻子走，替错误做辩护。

本章对上述情况，指出学习《伤寒论》应用注意的一些问题，既可使学者少走弯路，也避免被错误的注解引入歧途。

一、关于“要正确理解当时医学上的名词术语”

《伤寒论》中的名词术语，是极为朴素的，有的流传到现在，还是大众化、民间化语言（如“能食”“不能食”“大便硬”等）。但是这种语言用在医学上，有特定的含义，也有一定的运用范围。为此，先生选择了部分有特定含义和特殊用法的名词术语做了解释。

这部分内容在本科教材的“词解”中大都讲解了，还有的涉及先生独到的学术观点，如“中风”“伤寒”“少气”及“传”“转属”等等，后面还要详细讲解，在此略而不谈。 理解名词术语是学习《伤寒论》的基础。想想看，有哪些与伤寒研究有关的常用名词术语并非出自《伤寒论》原文？

二、关于“读于无字处和语法上的一些问题”

这与古人的写作特点有关，张仲景写《伤寒论》就是有详有略。一般是前详后略，当然也有前略后详的。这就要求我们阅读古医书要善于读于无字处。所谓读于无字处，先生做了说明： 读于无字处，就是说要从原文的简略处下工夫、找问题。

因为古人的著作，有时略去人所共知的一面，而只写人们所不知的一面；有时只写突出的一面，而略去普通的一面；有时只写其中的某一面，而另一面让读者自己去体会。

例如阳明篇三急下证和少阴篇三急下证，有几条都略去了腹满、腹痛等大承气汤的主症，却突出地描述了“目中不了了、睛不和”“下利清水” “发热汗多” “口燥咽干”等症状，就是因为，既然说“大承气汤主之”，那么大承气汤的主症便秘、腹满、腹痛必然在内，这是人所共知的，所以略而不提。

毒；急就急在“发热汗多”“下利清水色纯青”“口燥咽干”，因为这将导致严重脱水，或已接近脱水；至于“发汗不解”更加“腹满痛”，和“腹胀”极重而仍“不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下。

如果不了解这一点，忽视了条文中所略去的便秘、腹满、腹痛，而只从文字的表面上找问题，就会对于“发热汗多”和“口燥咽干”这样的症状竟用峻剂大承气汤表示怀疑。陈修园著《伤寒论浅注》就曾怀疑过，并且强解为这是下的水谷之“悍气”。

“悍气”这一名词，见于《灵枢·动输》和《灵枢·邪客》，本来是用以形容卫气性质的剽悍，以与荣气的冲和相区别，并不是卫气、荣气之外，还另有一种什么“悍气”。陈氏由于不太明白大承气汤的主症就在于无字处，所以不能正确地理解原文，而且为强使原文符合自己的意见，就又曲解了“悍气”。 阳明急下“急”在何处？少阴病以心肾阴阳虚损为基本病机，为何会有少阴三急下证？

先生还指出：还有一些问题，也是由于不能正确理解《伤寒论》的语法而产生的，兹举两例如下：

（一）不注意句法的简化所引起的错误 例如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”

但是大承气汤证的便秘、腹满、腹痛等症，在一般情况下，并不构成急证。急在哪里？急就急在“目中不了了、睛不和”，因为这已是自身中《医宗金鉴》认为：得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。

程郊倩则认为：得汤反剧者，是上焦寒盛格阳，以致药不能下达中焦之阳明。这样，都把上焦和阳明分割开来。其实，阳明是指整个胃肠道而言，胃肠道本身就可以分为上、中、下三焦。譬如《难经》就说，上焦当胃上口，中焦当胃中脘，下焦当胃下口。

《金匮要略》所说“上焦有寒，其口多涎”，就是胃上口。《伤寒论》中也有“此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，就是指大肠。本条的“得汤反剧”，明明是寒涎聚在胃上口，未服药之前食谷欲呕，是寒涎得热欲散的缘故。

服吴茱萸汤之后，辛燥之性使邪从上溃，所以反而吐剧。这也是药已中病的好现象。如果寒涎不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那么服药后寒涎就会温散下降，不至于呕吐，病也会好的。

所以属上焦也好，属中焦也好，都未离开阳明。可见六经不是三焦，而又离不开三焦。 “属上焦也”，是“属阳明之上焦也”的简化语。

注者不知是简去了“阳明”二字，强把阳明与三焦分家，就造成了上述错误。 临床上见“得汤反剧”者，原因可能有哪些？多角度分析药后反应有什么意义？ 吴茱萸汤主治的呕吐具有什么证侯特点？ 省文法是古文最常见的文法特点。想想看，还有哪些条文使用了省文法？

二）分不清句法中的宾和主所引起的错误 例如131条：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。”

舒驰远认为，病发于阳，阳指风伤卫，病发于阴，阴指寒伤荣。柯韵伯谓：“阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中、心下是也。”

论中第七条，已经明白指出：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”注家们为什么偏偏避开这一前提而却另做猜测呢？

其原因就在于：如果把“发于阳” “发于阴”指为“发热恶寒”和“无热恶寒”的话，那么发于阳下之成结胸，是说得通的，但是发于阴下之因作痞，在他们看来就存在问题。

因为五泻心汤证，都是在发热的基础上误治而成，没有一个是在无热恶寒的情况下出现的。因此，只好把“发于阳” “发于阴”另作解释，以求与“作痞”相适应。 其实，本条的“成结胸”和“因作痞”二者，并不是相提并论的。其重点是阐明“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”，突出的关键是“热入”。

至于“病发于阴，而反下之，因作痞也”，只是陪衬句法。是说如果不是病发于阳，而是病发于阴的话，即使下之，也无热可入，充其量只能作痞而已，是绝不能成结胸的。这在古代语法上，叫作“借宾定主”。

正由于上句是主，下句是宾，所以下文接着就说：“所以成结胸者，以下之太早故也。”接着又提出结胸的症状和治法是“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，而没有再提痞的治法。

想想看，论中还有哪些条文运用了借宾定主法？

三、关于“内容不同的条文要有不同的阅读法”

先生认为：《伤寒论》共有398段条文。这些条文，有属于病理说明的，有属于鉴别对比的，有属于具体治疗的，有属于原则指导的，更有一些是临床的病案记录。

总而言之，有原则，有具体，有主题，有旁证，内容广泛，各不相同。因此，读起来其侧重点也不能一致。因此，我们讲解《伤寒论》要分出一二三类条文。读《伤寒论》如此，读其他古书也是如此。下面先生举例说明之。

譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥……”就是一段很详细的临床记录，其下一条就是这一条的病案讨论。

所以读这样的条文，就应当像讨论病案一样，务求分析透彻，排除疑似，而不是要求背得熟、记得牢。 桂枝汤属发汗缓剂，第29条为什么说“攻其表”？“攻”字何义？ 又如97条：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……”这是对于小柴胡汤证的病理解释。读这样的条文，只要求理解柴胡诸症的发病机制，不是要求别的什么。如果原文不易理解的话，也可以撇开原文，另找浅显易懂的说明，只要弄明白道理就好。

第97条对理解小柴胡汤的组方有什么帮助？方中应用人参、甘草、大枣的作用是什么？ 还有一些是属于具体治疗、临床应用的。如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”， “若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”， “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之”等等。这些最好是能够牢固地掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件，仍要先理解其病理。 至于鉴别对比，是从相似的共同现象中，找出其本质上的差别，所以理解更重于记忆。

例如：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”这与表证未解都有恶寒的症状，但是对比一下，这是脉微细，并且恶寒出现在发汗热退之后，所以是内外俱虚。这和表证未解，脉浮发热的恶寒是不同的。又如：“呕而发热者，柴胡汤症具”，可是“本渴而饮水呕者，柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，可是“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。

通过这样的鉴别对比，胃虚停水之呕，和柴胡证之呕，太阴手足自温，和柴胡证的手足温，似同实异。越辨越细，才是学习的目的。 为什么六经病只有太阴病和少阳病提出“手足温”？

又如148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 148条，为何“脉细者”可诊断为“此为阳微结”？

这一段，既有病理说明，也有鉴别对比，有具体症状，也有治疗原则，同时也是份完整的病历和病理讨论。这样的条文，论中也是不少的，不要忽略过去。 以上这几类条文，除了有关某一汤证的具体症状需要重点掌握外，其余的只求理解，不必强记。

只有属于治疗原则那样的条文，才既要理解，又要强记。因为这类条文，是从有关治疗的条文中综合、归纳而得出来的结论，反过来又能指导临床，并能帮助理解与之有关的原文。

现举几条这样的原文如下：

1.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42条） 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则。是说，凡是太阳病，要采用桂枝汤的依据，就是外证未解。无论已未汗下，只要还有一两个太阳症状，如身痛、脉浮等，说明是外证未解，同时又脉象浮弱，不能峻汗，就是桂枝汤所主。根据这一原则，就可以推知，下后脉促（指脉象上壅两寸，仍属浮脉的范畴）、胸满者、微喘者、气上冲者，都是外证未解，脉象都应浮弱。有的注家认为，本条也应当有“汗出”一症。这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体方法，而且还把桂枝汤的应用，局限在狭小的圈子里。 “脉浮弱”为什么是辨证使用桂枝汤的重要指征？

2.伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。（265条） 这已把少阳伤寒的主要脉症简单扼要地点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细，就属于少阳的范畴，就应以小柴胡汤主治。根据这一原则，那么读《伤寒论》伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者”，“服小建中汤后不差，脉已不涩而仍弦者”，就当然会想到用小柴胡汤了。读“伤寒五六日，头汗出，微恶寒、手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”，而同时又“脉细者”，也当然会想到用小柴胡汤了。 少阳“脉弦细”，脉细是提示血虚吗？ 3.渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222条） 这说明了白虎汤所以要加人参的重要原则。口干舌燥，是包括裂纹起刺在内。渴欲饮水到了口干舌燥的程度，这表示热炽津伤，非加人参以救气阴不可。

从这点也可以推知，五苓散之渴，猪苓汤之渴，以及加花粉、乌梅、文蛤之渴，都只是口干，而舌不会燥，不会裂纹，不会起刺。也可知白虎汤证，虽然表里俱热，但只是口不仁，还不渴，或虽渴而尚未到口干舌燥的程度。还有，热盛津伤的渴欲饮水、口干舌燥，既然是白虎加人参汤的主症，那么只要具备了这一主症，其余的症状就都是次要的了。什么大热、大汗、脉洪大等都可能不典型。

因此，读到“伤寒无大热” “背微恶寒” “时时恶风”等，白虎汤证俱不典型，但却“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，自然就会想到是白虎汤加人参汤证了。 后世有白虎汤证“四大证”之说。

从《伤寒论》原文来看，这种说法有什么问题？

4.手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 （351条） 这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少，就不管是“腹濡脉虚复厥者”，“小腹满、按之痛，冷结在膀胱关元”者，都可以用当归四逆汤为主，随症加减治疗。 当归四逆汤证的“脉细欲绝者”与通脉四逆汤证的“脉微欲绝”有什么区别？说明了两者病机上有何不同？ 除了上述各类条文以外，还有一些价值不大，甚至落后错误的东西，则以略而不读为是。

来源：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_8824162304.htm