中医跟诊日记：复杂病机下如何通过舌诊理清病机，解决顽固性失眠

顽固性失眠

跟诊期间，家师（指刘国轩先生）针药并用治疗了一个久治不愈的顽固性失眠患者，其病机错综复杂的程度令我印象甚是深刻，然而其疗效又让我（指北中医博士付伟涛师兄）不由地击节赞叹。

该患者为一名老年女性，既往有慢性萎缩性胃窦炎病史，高血压病史5年。4年前无明显诱因出现失眠，伴胸闷、气短，于医院行肺功能、心脏彩超、头部核磁等全面检查后，结果未见明显异常。今年1月份因上述症状加重而住院治疗，症状未见明显缓解，经人介绍遂求治于家师。

刻下症：

入睡困难，有时彻夜难眠，焦虑不安，咳嗽气喘，夜卧时加重，不欲饮食，时有胃脘部胀满不适，二便正常，左脉沉涩，右脉滑涩，舌质暗红苔白腻，舌形胖大，边有齿痕，舌面凸凹不平，舌下静脉迂曲青紫，可见散在淤点。

思考

家师问：结合该患者的症状，舌苔，脉象，当如何考虑并进行治疗？

我根据大学中医内科学教材关于失眠的论述，考虑后小心地答曰：该患者目前治法当以疏肝理气，养心安神为主，方用逍遥散加柏子仁、酸枣仁、琥珀、丹参等药物。

家师曰：四诊合参，该患者目前病机在于阴阳失调，气机逆乱。通过望诊，从舌象可知，该患者舌形胖大，舌根凹陷有脾肾阳虚；舌体厚、舌面凸凹不平有肝郁气滞，痰气郁结；舌尖和舌边红无苔表明气郁化火，郁热内生；舌下静脉迂曲青紫，可见散在淤点，为淤血内阻。病因病机涉及到寒，热，痰，淤，郁五个方面，病理产物痰，瘀与气滞相互胶着，互为因果，导致体内阴阳失调，寒热错杂，阳不入阴，故现顽固性失眠之症，治疗时重在调理逆乱之气机，行气以活血，同时温阳散寒，单纯治以疏肝理气，佐以养心安神之品，与患者目前病机不完全吻合，故有待商榷。

治疗取穴

该患者针灸治疗取穴方面，其法则也要根据病因病机而制定，一穴一病机，要做到穴从法出，精准取穴，少而精炼，全面兼顾病因病机，不能只知其一不知其二。

家师说罢，为患者裁定了处方，不过寥寥几味药物而已，并敲定了6个穴位，炁针治疗结束后，患者诉心胸、胃堵闷之感一扫而空，几年来从未如此舒畅过，第二天晨起激动地反馈说一觉到天亮，还未服药，多年失眠顽疾和其他不适症状悉除，对家师赞不绝口。

提问

家师治疗结束后，趁着闲暇之时，我问家师：您从这个患者的舌象，诊断出患者体内有淤血，您能具体讲一下如何判断的吗？

家师曰：首先要分清“瘀血”与“淤血”的不同之处。“淤血”为血溢于脉外，为离经之血，滞留于体内，多阻滞脉络，多为气不摄血的缘故，因脾胃为气血生化之源，脾主统血，故“淤血”多与脾胃有关。“瘀血”为滞留体内之“淤血”不除，久则形成癥瘕积聚等有形之淤堵，多与肌瘤，结节，包块等病理产物有关。“淤血”在舌象上多体现于舌下，舌下可见散在淤点。“瘀血”在舌象上多体现于舌面上，舌面上可见瘀斑或紫暗点。无论“瘀血”还是“淤血”，在治疗方面均需活血化瘀，同时要兼顾到气虚，血虚，血寒，气滞的不同。在“瘀血”与“淤血”的鉴别方面，舌诊有助于定出病情程度的轻重和病因病机的不同，避免了个人主观地感性用药。

家师在舌诊方面造诣颇深，临床中常常通过舌诊独断病机，根据病机确定治法，以法统方，方从法出，或针或药，每每一箭中的，效如桴鼓。