【胃镜检查诊断宝典】考虑针对抗血栓药服用者的消化内镜诊疗指南（包括增补2017）的活检

细江直树

关键点

●抗血栓药有时被无故滥用，因此应向处方医生和专科医生确认，始终思考血栓形成的风险和继续使用抗血栓药导致出血的风险，同时应考虑能否继续使用抗血栓药

●在口服了抗血栓药的情况下进行活检时，应向患者本人充分说明活检的必要性、风险、受益，只有在得到患者同意后方可进行活检

相关知识：

参考内镜医生关于抗血栓药的风险管理（P.90）

随着日本超老龄社会的到来，服用抗血小板药、抗凝药，接受内镜检查的患者比率非常高^1）。

抗血小板药口服者、抗凝药口服者中，血小板聚集能力等、血液凝固能力分别被抑制，从而导致出血倾向。

因此，在2012年制定《针对抗血栓药服用者的消化内镜指南》^2）之前，中止了内镜检查和处置过程中抗血小板药、抗凝药的使用。

然而，从伴随抗血小板药、抗凝药停药的心血管事件以及脑血管事件的重要性出发，2012年7月，日本消化内镜学会与日本循环学会、日本神经学会、日本脑卒中学会、日本血栓止血学会、与日本糖尿病学会共同制定并发表了《针对抗血栓药服用者的消化内镜指南》^2）（以下称指南）。

随后，已上市的许多DOAC（意同direct oral anticoagulants,NOAC novel/non-vitaminK oral anticoagulants）在其停药期间发生了混乱，以及2012年指南建议用肝素置换作为口服抗凝药（华法林・DOAC）停药的替代疗法，可降低抗血栓形成的风险，但是肝素置换的出血风险也逐渐明确，因此2017年发表了指南的增补^3）。

本文根据指南，对于早期胃癌诊断时抗血栓药口服患者如何进行必要的活检进行讲解，其中还涵盖了2017年的增补内容。

“针对抗血栓药服用者的消化内镜指南”

中的内镜黏膜活检

01

指南中的分类处理

指南中，将消化内镜检查・治疗从出血风险由低到高分为以下四类：

①上下消化道内镜、超声内镜等普通消化内镜；

②内镜下黏膜活检（超声内镜下穿刺吸取术除外）；

③出血危险性低的消化内镜（气囊内镜、标记、支架留置、内镜下乳头球囊扩张术等）；④出血危险性高的消化内镜（息肉切除术、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等）。

内镜黏膜活检被归为出血风险第二低的类别，在指南的陈述3中描述如下。

在服用阿司匹林、除阿司匹林以外的抗血小板药、抗凝药中的任何一种药物的情况下，不停药也可进行内镜黏膜活检。如果服用华法林，确认PT-INR为正常的治疗范围后再进行活检。服用2种或以上药物时，根据病例慎重处理。在活检中，无论是否服用抗血栓药，都会以一定的频率并发出血。进行活检时，确认止血后再移除内镜。未止住血时，进行止血处理^2）。

具有代表性的抗血小板药

02

表1总结了具有代表性的抗血小板药。除指南中所记载的抗血小板药外，还补充了指南发表后发售的抗血小板药，但仿制药（generic）的记载优先了参考易度而有所省略，请适当参考其他文献。

03

出血风险

如上所述，指南中关于抗血小板药的规定为，如果是阿司匹林或除阿司匹林以外的1种抗血小板药，不停药也可进行活检。并提到在服用2种或以上药物时，需根据病例慎重处理。

慎重处理的意思是，咨询开抗血栓药处方的医生，充分考虑血栓形成风险和伴随内镜处置的出血风险，如有可能，则变更为阿司匹林或西洛他唑单剂，或者，血栓形成的风险较高，在服用2种或以上药物的情况下进行活检时，充分确认止血后再移除内镜，未止住血时，进行充分的止血处理。

安全性报告

04

关于这些药物的安全性，在指南发表前后，日本已经报道了在没有停用抗血栓药的情况下实施黏膜活检。

在Ono等人^4）进行的前瞻性观察研究中，测定了活检后2周以内的严重出血和活检后的出血时间。

在未停用抗血小板药、抗凝药的情况下实施的101次黏膜活检中，活检后2周以内未见严重出血，服用抗血小板药、抗凝药中的任何一种药物和服用2种或以上药物，在活检后的出血时间上无显著性差异，并且报告显示，口服华法林和非口服华法林之间也没有显著性差异。

Fujita等人^5）和Ara等人^6）报告，口服抗血栓药后，内镜黏膜活检后的出血风险没有增加。另外，在这两项研究中，研究了活检后出血病例的活检个数，结果并不是活检个数多的病例就会出血。

05

具有代表性的抗凝药

表2总结了具有代表性的抗凝药。DOAC的应对稍有不同，因此分开记载非DOAC和DOAC。

指南指出，在服用抗凝药中的任何一种药物时，不停药也可实施活检，但需要先确认PT-INR为正常的治疗范围后再进行活检。

具体而言，据说PT-INR不低于3.0时消化道出血的控制会不良^7），指南指出在检查1周内测定的PT-INR超过3.0时，应避免活检。

关于DOAC

06

关于DOAC，在2017年的增补中描述如下。

服用DOAC时，不停药也可进行黏膜活检和出血危险性低的消化内镜检查。但是，处置时应避开根据服药时间推测的血药浓度高峰期^3）。

DOAC的血药浓度在给药后0.5~5小时达峰，显效极快且半衰期短，约12小时。因此，应避开血药浓度的高峰期，在抗凝活性降低的血药浓度低谷期（服用起2~4小时以后）进行活检等处置。

具体来说，推迟早上的口服至处置后，如果在早上口服，则在下午晚些时候进行活检等。

抗血栓药服用者的诊断、黏膜活检实况

实际介绍抗血栓药服用者的早期胃癌病例，说明诊断、活检的流程。

病例（图1）

70多岁，女性。

针对心房颤动口服DOAC（达比加群），有心绞痛，正在口服低剂量阿司匹林。

在筛查中发现疑似早期胃癌的病变，遂介绍至此。

诊断、黏膜活检实况

本病例是口服DOAC和抗血小板药2种药物的病例，预期血栓形成的风险较高，并且根据指南，预计在口服DOAC和抗血小板药两种药物的情况下慎重进行黏膜活检。

但是，事先向抗血栓药处方医生咨询能否停用DOAC和抗血小板药后，处方医生表示血栓形成的风险很高，所以最终采取的方针是：在治疗时停用DOAC和抗血小板药，活检时在口服2种药物的情况下慎重进行黏膜活检。

如上，虽然指南中有提到在不停用抗血栓药的情况下也可以进行活检，但是抗血栓药有时会被无故滥用，所以应向处方医生和专科医生确认，并始终思考血栓形成的风险和继续使用抗血栓药导致出血的风险，同时应考虑能否继续使用抗血栓药。

在口服了抗血栓药的情况下进行活检时，应向患者本人充分说明以下①〜④点，只有在得到患者的同意后方可进行活检。

①术前范围诊断和定性诊断需要活检

②中止使用抗血栓药时的风险

③即使没有口服抗血栓药，也存在活检导致出血的危险

且最近的研究表明，即使口服抗血栓药，出血的危险性也不会比平时高很多。

④（然而）仍有些部分目前尚不清楚，活检后要确认止血并慎重处理

本病例的术前内镜图像如图1a〜c所示。在普通内镜图像（图1a）中，胃窦小弯可见约30mm的扁平隆起性病变。

在放大NBI（Narrow-band imaging）观察（图1b）中，区域性（a为分界线，demarcation line：DL）可见微血管表型（microvascular pattern）异常和表面微结构表型（microsurface pattern）异常。

该所见疑为恶性，只进行内镜观察，不进行活检，也可以考虑进行内镜治疗的方法。对于大肠和食道，活检导致的瘢痕，可能会造成治疗困难，因此有时不进行活检而直接治疗。对于胃，会根据主治医生的判断决定是否进行活检。

总之，为了避免无谓的治疗，需要作出正确的诊断，不进行活检时，需要向患者充分说明并取得同意。

本病例最终实施了活检。抗血栓药的使用导致容易出血，因此观察变得困难也是应注意的点（图1c）。如前所述，没有明确的证据表明后出血会随活检个数增加而增加，黏膜活检是从代表病变中心的轻度凹陷部位的一处实施的。活检结果为高分化腺癌。

像本病例这样，在范围清晰的情况下，不需要阴性活检，但在范围诊断不清晰的情况下，有时也进行阴性活检。阴性活检个数最多应为4个，前壁、后壁、口侧、肛门侧。

图1病例：早期胃癌（O-Ⅱa）（70多岁，女性）

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讲解了根据消化内镜诊疗指南（包括增补2017）对抗血栓药服用者进行黏膜活检的实况。预计将来服用抗血栓药的患者会愈发增加，期待确立更明确的证据，并基此证据普及安全的内镜诊断及治疗。

参考文献：

1）Miyanaga R, Hosoe N，Naganuma M, et al. Complications and outcomes of routine endoscopy in the very elderly. Endosc Int Open 2018; 6（2）：E224-9.

2）藤本一真，藤城光弘，加藤元嗣ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン.Gastroenterol Endosc 2012 ；54 ：2075-102.

3）加藤元嗣，上堂文也，掃本誠治ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017. Gastroenterol Endosc 2017 ；59 ：1547-58.

4）Ono S, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Evaluation of safety of endoscopic biopsy without cessation of antithrombotic agents in Japan. J Gastroenterol 2012; 47（7）：770-4.

5）Fujita M, Shiotani A, Murao T, et al. Safety of gastrointestinal endoscopic biopsy in patients takingantithrombotics.Dig Endosc 2015; 27（1）：25-9.

6）Ara N，lijima K, Maejima R, et al. Prospective analysis of risk for bleeding after endoscopic biopsy without cessation of antithrombotics in Japan. Dig Endosc 2015; 27（4）：458-64.

7）Choudari CP, Rajgopal C，Palmer KR. Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patients：diagnoses and response to endoscopic treatment. Gut 1994; 35 （4）：464-6.