刘医生医案第二十四期：产后恶露一例

写在前面的话

今后一段时间，我将在本公众号分享一部分行医医案，多为具有代表性的病例。一者分析病因病机，以飨患者；二来可与同仁分享交流、共同进步；三则可总结反思，自我提高。总之，希望对大家都有所启发帮助吧。

在我休养期间，有不少病情紧急病人找到我网诊，肺炎、结石、急性乳腺炎、产后恶露淋漓不尽等，虽然网络问诊没有把脉，但是都取到了比较满意的效果，免去了住院抑或手术之苦，我也很欣慰和开心。

其中有一个是产后恶露不尽的病人让我印象颇深，产后胎盘剥离不尽，残留较大，必要时需要清宫，而清宫对于女性的伤害例如子宫穿孔、感染、宫腔粘连、出血等也是有目共睹，而且产后女性精血大亏，再进行此手术金刃伤不仅耗伤正气，还有可能邪毒内侵，损伤冲任二脉，很容易将来形成例如月经淋漓不尽，经间期出血，痛经等后遗症，再此略过不提。

现在我来讲讲这个病人的大概情况

这个女性是29号向我求救，说是产后胎盘组织残留，现在恶露不止，腹痛，组织较大，医院建议复查不良清宫。

网络问诊如下:

杨某，女，31岁，10月20日吸引产后现仍有恶露，粘稠，血块，1日2-3片卫生巾，腰酸，下腹坠痛，脚跟酸痛，畏寒四肢微凉，乳房胀痛，胃口一般，无胃胀胃痛，口干无口苦喜热水，大便不畅，数日一行，肛门下坠，小便不畅睡眠尚可，精神疲倦，舌淡暗胖大。苔白腻，下颌散发痤疮。

辨病位:无恶寒体痛发热，无汗出欲解之机，无表。

无腹满而吐，下之利不止，无食不下，无里阴。

无汗出身热，无阳明外证及阳明腑实，无里阳。

排除表、里，即为半表半里，患者畏寒，疲倦乏力，整体不及，辨为半表半里阴证，首辨六经，再辨八纲，续辨方证，辨方证为辨证的尖端。患者胃口可，无呕痞利，排除三泻心汤。

口干，下颌散发痤疮—上热，

乳房胀痛—胸胁苦满

大便不畅—阳微结

手微凉—津亏阳微

此为条文病:伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；

故方选：柴胡桂枝干姜汤。

恶露不尽，腹痛，血块—血毒

腰酸、小便不利—水饮

方合傅青主三消丸加减

川芎、 桃仁、三棱 、莪术、 山楂、 香附化淤行气茯苓白术益母草化饮祛瘀。

5日后复查结果如下：

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开的药没吃完就排光了！

在此有个很有意思的现象，提示给患者朋友：

有一些病人服用中药没有看到组织排出，大便次数增多，腹痛减轻消失，复查却完全干净了！有些人不明白，其实这里可以套用《伤寒论》一句话:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

原因为瘀血得化从大便而出，中医何其妙哉！

在这里我简单讲一下恶露不尽这个病。

产后恶露不尽

产后恶露不绝，是指产后血性恶露持续10天以上仍淋沥不尽或计划生育终止妊娠后，出血超过10天以上者。又称“恶露不尽”“恶露不止”“血露不尽”。

恶露通常持续约2～3周干浄。若产后子宮复旧不全或宫腔內残留胎盘、胎膜或合并感染，血性恶露持续10天以上仍淋沥不尽，则可诊断为产后恶露不绝。

西医学的中晚期产后出血及人工流产、药物流产后表现为恶露淋沥不尽者，可参照本病治疗和处理。西医检查通过B超了解子宫大小，宫腔内有无残留的胎盘、胎膜或蛻膜组织，有无合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等。

治疗可通过缩宫素，雌孕激素治疗。

必要时行刮宫，以确诊有无胎盘、胎膜或蜕膜残留，有无胎盘部位滋养细胞肿瘤。

中医角度

恶露不尽原因各异，无非产后胎盘组织物没有全部排出，有形之物滞于胞宫，使胞宫经脉失畅；

或因残余物长期滞留，与邪热相搏，热瘀互结，阻滞气机；

或因手术时，胞门大开，风寒侵袭胞宫，与气血搏结。

而产后气血大亏，冲（主血海）任（主胞胎）损伤，带脉无力（脾主带脉），此时人虚邪实，或无力排邪（胞胎组织）或无力收摄气血，或血虚津亏火生，迫血妄行。恶露不绝。不一而足。

而经典条文关于妇人此病比比皆是

《傅青主女科》:有妇人，子下地五六日，而胞衣留于腹中，百计治之，竟不能下，而又绝无昏晕烦躁之状，人以为瘀血之粘连也，谁知是气虚不能推送乎…………方用补中益气汤

《金匮要略》有云:师曰:妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之

而经方治疗无非六经八纲三毒、无非寒热虚实阴阳表里。无非观其脉症，知犯何逆，随证治之。无非辨方证为辨证的尖端。

所以，针对于药流人流不全或者产后胎盘组织残留的患者朋友们，不焦不躁，暂时采取保守治疗以待观之也是不错的选择。

（全文完）

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