【病例报告】以痰中带血为首发症状的主动脉夹层一例
文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2020,43(10) : 853-854
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20191127-00794
作者：牛慧坤 闫百灵 李丹
单位：吉林大学第一医院
摘要
主动脉夹层是心血管的危重急症，病死率极高。临床表现多为剧烈的撕裂样胸痛，可放射至肩背及腹部，无明显疼痛症状者少见，特别是以痰中带血、咯血为首发症状相对罕见。本文回顾性分析了我院收治的一例主动脉夹层患者的诊治经过，并总结了该患者的病例特点，为临床医生提供经验，提高主动脉夹层诊断率，减低病死率。
正文
患者男，50岁，因“痰中带血2个月余，加重1 d”于2017年10月19日吉林大学第一医院急诊内科入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，量少，偶有左侧胸痛，于当地医院行胸部CT检查考虑肺炎，给予“青霉素”及“左氧氟沙星”静脉滴注治疗，具体用量不详，症状缓解后出院。1 d前再次出现咯血，鲜红色，量约300 ml，无明显胸痛、胸闷、气短，无腹痛，为明确诊断入院。既往史：高血压病史3年，血压最高达200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律口服依那普利降压治疗，舒张压控制在120~140 mmHg，收缩压控制在70~90 mmHg。否认家族性遗传病史。入院体检：体温36.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，左侧上肢测量血压为120/82 mmHg，右侧上肢测量血压为130/70 mmHg。意识清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心脏、腹部体检未见明显异常。辅助检查：D-二聚体：1 181.00 μg/L，纤维蛋白（原）降解产物（FDP)：14.5 mg/L，肿瘤标志物、心肌损伤标志物、降钙素原、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、离子、尿常规均未见明显异常；因胸部CT提示双侧肺炎、降主动脉及邻近肺组织改变，急行主动脉CT造影检查（图1~4），结果显示主动脉夹层（Debakey Ⅲ型），不除外累及腹腔干，假腔周围低密度影，考虑壁间血肿可能，双肺炎症伴左肺下叶部分肺不张（图5~10）。结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查结果，诊断为主动脉夹层（Standford B）、高血压病3级（很高危险组），于心血管外科行主动脉夹层腔内成形术，术后随访22个月，患者恢复良好。
图1~4 患者主动脉CTA检查：CTA显示主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）
图5~10 患者肺部CT检查：可见炎症伴左肺下叶部分肺不张、降主动脉及邻近肺组织改变
讨论
主动脉夹层是一种病情凶险的致命性心血管疾病。常见病因包括高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病（如马凡综合征）及先天性血管畸形等。人群年发病率约为3~4/10万［1］。近年来，随着我国人口老龄化，高血压、动脉硬化患者的增多，主动脉夹层发病率逐渐上升。胸痛为该病的典型症状，症状不典型者易误诊、漏诊，误诊率高达38%［2］，对临床医生是一大挑战。主动脉夹层引起的咯血较少见，呼吸科临床医生接诊咯血患者时很少会考虑到主动脉夹层。Sueyoshi等［3］报道了1例咯血的Stanford A型主动脉夹层患者，该患者的病变表现为破裂的主动脉壁内血肿沿肺动脉延伸，主要机制是主动脉根部后侧面的破裂穿透主动脉和肺动脉的共有外膜，从这个位置血肿可以沿着肺动脉的外膜向肺扩散。Minegishi等［4］报道的以咯血为主症的Stanford A型主动脉夹层病例中，考虑支气管周围血肿为引起主动脉夹层患者咯血的主要机制。
本例患者以痰中带血、咯血为主要表现，引起咯血的最常见病因为呼吸系统疾病，肺部CT考虑左肺下叶炎症，尽管存在高血压病史，但患者平时血压稳定，且无典型胸痛症状，因此初始给予抗感染治疗，且症状逐渐减轻，未能及时诊断为主动脉夹层。患者就诊于我院后肺CT提示降主动脉改变、双肺肺炎，结合患者有痰中带血、咯血，偶有左侧胸痛，经抗感染治疗未能痊愈，提示我们警惕血管性疾病的可能，遂行主动脉造影检查，进而明确诊断为主动脉夹层。另外，从患者胸部CT可以看出，夹层动脉瘤体对肺组织有局部压迫，可能导致局部血液循环压力增高，造成血管破裂，引起咯血。提示我们接诊患者时应详细询问病史，发现病程演变不符合诊断时，应及时完善进一步检查，减少误诊、漏诊。
近年来关于不典型症状的主动脉夹层报道越来越多，文献报道显示20%患者可无胸痛症状，6%患者无任何疼痛症状［5］，少数患者可出现晕厥、休克、肢体无力、腹泻、声音嘶哑、咯血等症状。虽然随着临床医生对该病认识的提高及诊断技术的发展进步，诊出率上升，但因其起病急、早期病死率较高，目前主动脉夹层的诊治依然缺乏有力的手段。
国内报道的主动脉夹层以Standford B型多见，因其仅累及降主动脉，主动脉破裂风险较低，早期病死率相对较低，可根据病情药物保守治疗或手术介入治疗［6］。本例患者自发病至明确诊断近2个月，病情尚稳定，可能与患者规律口服ACEI类药物降压治疗有关，通过控制血压有效减缓了病情的进展。
主动脉夹层异常凶险，早期诊断起着举足轻重的作用。通过对本例患者的诊治，可知在临床工作中遇到以痰中带血、咯血为主要症状，既往有高血压病病史的患者，即使无典型胸痛症状，血压控制良好，也不应仅从呼吸系统疾病角度考虑病因，主动脉夹层的患者同样可能以咯血为主要临床表现。对于病程经过与诊断不相符的患者，更应该积极查找原因。
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