夺走肝癌患者生命并不总是癌细胞，小心这个「隐秘杀手」
有很多患者，在癌症治疗的阶段中，突然发现自己腿部肿胀，误以为是副作用造成的，觉得没什么大问题，自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下就会好的。但事实真的是这样简单吗？
2021年10月13日是第八个“世界血栓日”。作为肿瘤患者最常见的并发症——静脉血栓栓塞症(VTE）早已成为威胁肿瘤患者生命的重大因素。
静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤最常见的并发症，发病率为4%～20%[9]，
VTE的发生率比非肿瘤患者风险高4～7倍，且呈逐年上升趋势。
VTE为肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的第二大原因。
国外循证医学研究发现，在肿瘤患者中VTE形成风险升高4.1倍，而在接受化疗的患者中则升高6.5倍[1-3]。
一项项触目惊心的数据透露着静脉血栓栓塞症对肿瘤患者极大的危害，那么，科普君便带觅友们深入了解肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断、治疗，让患者和家属在肿瘤治疗过程中，能更好地预防静脉血栓的发生。
小心危及生命的“隐形杀手”
为什么静脉血栓栓塞如此危险？这和静脉血栓本身的特性脱不开关联，这个“隐形杀手”往往“杀人”于无形中。由于其常常无明显症状，或者症状轻微，导致很多人不以为然。
以下肢深静脉血栓为例，早期可能仅仅只是小腿酸胀不适，但是一旦出现了典型症状如胸痛、呼吸困难时往往已经耽误了最佳时机。
之所以静脉血栓会危害到患者的生命，其中缘由还得从血液系统讲起。
在正常情况下，人体的血液内存在着凝血系统与抗凝血系统，两者间保持着动态平衡，以此保证血液系统能够“正常运行”。而出现了病变后，平衡系统被破坏，便容易形成血栓，而常常导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中、肺栓塞和弥散性血管内凝血等危机生命的紧急事件。
VTE的危险因素
此外，肿瘤患者的治疗手段，如留置导管、化疗、抗血管生成药物、激素治疗、放疗、长时间手术（大于60分钟）等，以及患者长期卧床肌肉松弛血液流动缓慢，都大大增加了肿瘤患者血栓形成的风险。
腿肿？腿胀？这些症状别小看
静脉血栓栓塞分为三类：深静脉血栓、浅表血栓静脉炎、肺栓塞。因不同的类型，也会产生不同的临床症状。
1、深静脉血栓
典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但也有部分患者无症状。
2、浅表血栓性静脉炎
主要根据临床症状（如触痛、红斑、浅静脉相关性坚硬条索），但临床上有些患者没有症状，只能通过血管超声检查发现。
3、肺栓塞
典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降，其严重程度会因患者的心肺功能、栓子的大小、部位、数量的不同而有很大差别。
立即抗凝治疗，远离静脉血栓
确诊为静脉血栓后应立即进行抗凝治疗。主要采用的药物包括以下几类[4-6]：
肠外抗凝剂可用于急性期抗凝，治疗时间至少应为5～7天。在长期治疗近端深静脉血栓或肺栓塞的前6个月内，可考虑使用LMWH单药治疗。对于需要更长时间抗凝治疗的患者应考虑转为口服抗凝药物治疗。
口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。
此推荐是基于SELECT-D研究结果[7]，同样的推荐也出现在NCCN、美国临床肿瘤协会（ASCO）和ISTH相关指南中。利伐沙班的治疗推荐剂量是前3周剂量为15 mg，每日2次，之后维持治疗及降低浅表血栓性静脉炎和肺栓塞复发风险的剂量为20 mg，每日1次。
华法林可用于静脉血栓栓塞症的肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的肠外抗凝剂过渡期，在此期间肠外抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者国际标准化比值（INR）达到2～3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须要定期监测INR。
注：
对于出血风险较高的肿瘤患者推荐使用LMWH，特定的口服直接Xa因子抑制剂是可替换方案。
出血风险较高的患者人群包括：原发病灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者[8]。
及早预防，规避静脉血栓出现
虽然我们无法掌控、无法预防肿瘤的发生，但是对于肿瘤相关的并发症，我们应该积极对待处理。静脉血栓栓塞的预防就极其重要。
活动：患者可做双手握拳、手腕伸屈旋转运动活动双上肢，每日3次，每次20-30个。对于不能下床活动的患者，家属应每日给患者做下肢肌肉按摩，加速下肢静脉血的回流，加快血液流动，这样对预防下肢静脉血栓形成是很有效的。
热敷：经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的患者，置管后第二天开始热敷置管侧上臂，每日3次，每次20-30分钟，持续1-2周。
机械预防：通过机械的方法增加静脉血流以及减少下肢静脉淤血，如间歇充气加压泵、分级加压弹力袜、足底静脉泵。
足量饮水：在病情允许的情况下，每天饮水2000-2500ml，避免血液粘滞状态。
放松心情：心理紧张、害怕、恐惧时，全身肌肉会变得沉重僵硬，保持良好的心理状态，分散注意力，可以听音乐、看书、学习简单的放松技术等。
药物预防：必要时遵医嘱加用抗凝药物，如拜阿司匹林等。
患者一旦出现上述临床表现中的任何不适症状，又无法用其他常见疾病解释时，应想到静脉血栓栓塞症的可能，请及时就医，以免延误病情诊治。
责任编辑：觅健科普君
参考文献：
[1]Langer F, Bokemeyer C. Crosstalk between cancer and haemostasis.Implications for cancer biology and cancer-associated thrombosis with focus on tissue factor[J].Hamostaseol,2012,32(2):95-104.
[2]Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest,2004,126(3 Suppl):338s-400s.
[3]Khorana AA.Venous thromboembolism prevention in cancer outpatients[J].J NCCN,2013,11(11):1431-1438.
[4]Bergqvist D,Agnelli G,Cohen AT,et al.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer[J].N Engl J Med,2002,346(13):975-980.
[5]Karthaus M,Kretzschmar A,Kroning H,et al.Dalteparin for prevention of catheter-related complications in cancer patients with central venous catheters:final results of a double-blind,placebo-controlled phaseⅢtrial[J].Ann Oncol,2006,17(2):289-296.
[6]Kovacs MJ,Kahn SR,Rodger M,et al.A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin(dalteparin)and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis(The catheter study)[J].J Thrombosis and Haemostasis,2007,5(8):1650-1653.
[7]Young AM,Marshall A,Thirlwall J,et al.Comparison of an oral gactor xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism:results of a randomized trial(SELECT-D)[J].J Clin Oncol,2018,36(20):2017-2023.
[8]Khorana AA,Noble S,Lee AYY,et al.Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism:guidance from the SSC of the ISTH[J].J Thrombosis and Haemostasis,2018,16(9):1891-1894.
[9]马军,秦叔逵,吴一龙,李进,朱军,季加孚,石远凯.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）[J].中国肿瘤临床,2019,46(13):653-660.