病例分享（2021.10.16）：同一病人多原发癌诠释不同亚型生物学行为迵异的典型病例
前言：我们都知道肺腺癌有不同的亚型，大的分浸润前病变（现在也叫腺体前驱病变）的腺瘤样不典型增生与原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌。但浸润性腺癌中仍有不同亚型，恶性程度迵异，主要是贴壁生长型、腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型，粘液腺癌相对较少。其中贴壁生长型对应高分化，腺泡型与乳头型对应中分化，微乳头型与实体型是低分化，如果是1B期的早期肺癌，含微乳头或实体型成分是高危因素，术后是建议辅助治疗的。但不同的病理亚型长在不同病人身上，直观的感觉仍对比不强烈，许多人会认为身体条件不一样，个体存在差异，可比性不强。那么今天分享的这个病例，他的右上叶是微浸润性腺癌，右下叶是浸润性腺癌的实体型，不单同期有对比，前后也有对比，很直观的让我们了解了肺腺癌不同亚型之间的生物行为的巨大差异。也诠释了磨玻璃结节与传统肺癌的巨大差异（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）
金华的病人某A，男性，今年65岁，他女儿是本院某科室的护士长。右下病灶抗炎治疗后无好转，遂来找我看，拟手术治疗。我们先来看他的CT图像：
右下叶背段出现病灶，密度较高，有血管穿行，边上另有磨玻璃的样子，与胸膜间也有牵拉
病灶是实性的，可见血管进入（桔色箭头）、细毛刺（紫色箭头），病灶有膨胀感，轮廓较清，未见明显卫星灶
病灶实性，有血管进入，圆形或类圆形，与脊柱紧邻
病灶毛刺征仍明显
上图层面也示病灶
以上是5毫米层厚的影像，在靶扫描上又是如何的呢？
上 图显示了更清晰的局部影像，细毛刺征（紫色）以及血管征（桔色）均非常明显，而且病灶周边清晰，不似炎性渗出病灶，整体圆形或类圆形，有膨胀感
病灶有较粗大的血管进入（桔色），有细毛刺征（紫色）以及胸膜牵拉粘连（蓝色），还有病灶与胸膜表面距离如此近，但却有间隙（黄色），说明病灶不是炎症，炎症会有水平渗出，一般容易有间隙模糊或对应胸膜增厚反应，有称之为“糊墙征”。
病灶膨胀性明显，细毛刺显著
上图视角示病灶膨胀性，实性，对叶间胸膜也略有牵拉
上图显示了病灶胸膜间隙（黄色）、胸膜牵拉（蓝色）、血管征（桔色）、细毛刺（紫色）等相关恶性影像特征，是非常典型的肺癌征象
上图也见到较粗的血管进入（桔色）、毛刺及牵拉等
右下的这个病灶是实性结节，略大于2厘米，考虑浸润性腺癌，恶性程度较高（病灶密实，不像腺泡型的实性堆积或含贴壁成分的磨玻璃，大概会是乳头型、实体型，甚至微乳头型，因为收缩力明显，膨胀性也明显，结合其2018年时此处无病灶，中分化的乳头型也是可能小些）
我们再来看他右上叶还另有病灶，会是什么：
上图是5毫米层厚的影像，只此一层见到，但病灶也不舒服，有微血管进入，是磨玻璃密度，见血管穿行，而且总体感觉比较僵硬。我们再来看看薄层的：
明显的磨玻璃结节，轮廓清楚
瘤肺边界清晰，有血管贴边走行
上图血管贴边也明显，中间还似见小空泡征
上叶此病灶也是较为典型的早期肺癌影像，可能是原位癌，但又因密度低，也可能是不典型增生，以及因为有血管贴边与穿行，也可能是微浸润性腺癌，反正应该是早期肺腺癌范畴内的结节。如果只有此结节，仍可随访，但因下叶有实性肿瘤在，切下叶时顺便要切除上叶此病灶。
上叶还另有一处囊腔型病灶，因为存在右上此前的磨玻璃结节，以及下叶的实性病灶，所以此处其实也可能会是腺体前驱病变，而且你看病灶中间还有点状的磨玻璃影，囊壁也不是很舒服的样子，但过早也一定要切除倒也不一定必要。而且下叶要切除，上叶两处病灶若也切叶，显然不可行。所以我们讨论后并与同事沟通后决定此次先做右下叶切除加上叶定位后磨玻璃结节的楔形切除并清扫淋巴结。
手术还是顺利的，单孔胸腔镜下切除，但由于组织间隙窄，致密，解剖支气管难度大，后来术中是切开支气管壁处理的。下面是大体标本的样子：
下叶肿瘤鱼肉样，质脆
上叶结节较质较硬，切面灰黑，符合常见早期腺癌的样子
最后的病理结果如下：
这个病例到此为止，也没多少特别。但他曾在2018年在我院也做过CT，现在回头去看当时的片子，我们就有了更多的经验与回顾总结的价值：
回头看2018年时右上叶也有淡且模糊的磨玻璃影，只是密度过低，还真容易疏忽的
右下叶病灶处2018年时没有异常
我们把2018年与现在的片子对比看，并结合术后病理结果来分析，就有许多值得我们警惕总结分析内容：
1、不要听指南的话，说5毫米以下（NCCN是6毫米）的肺结节不需要随访：我们见到了许多肺小结节进展的，有缓慢进展的磨玻璃结节，也有起初很小的实性结节，几年内发展到晚期的。只要检查发现肺结节，再小也要有年度或两年一度的随访，因为太小的结节医生也无法判断，但我们要知道它会不会进展。就像此例，如果没有下叶的病灶新长，没有少许痰中带血，右上病灶3年来进展还是明显的，而且已经微浸润性腺癌，再拖两年，或者3年到有症状再来查，谁知道是不是也已经发展到中期了呢。
2、肺多发磨玻璃结节，或多发结节，如果有的结节是较为典型的恶性，那么不太典型的的也是恶性可能性大：今天这个病例的右上微浸润性病灶与下叶实性病灶其实是相互可以印证，交替佐证另一病灶也是恶性的。而且我个人非常怀疑囊腔型的那个病灶也是不好的，但只是还太早而已。
3、这个病例非常典型的展示了不同亚型肺腺癌迵异的生物学行为：右上叶病灶是磨玻璃，所以它发展慢，危险低，能等待随访与观察，进展后切除仍只是微浸润性腺癌，没有转移复发风险。但下叶实性结节，实体型，3年时间影像学上从无到有，以致有阳性淋巴结。发生的机体条件一样，因为同一人身上，还同一侧。不同的恶性程度差别完全就是不同类型亚型的关系。我一直在强调的磨玻璃结节为表现的肺癌不同于传统肺癌，我们不能用传统肺癌的治疗经验套用在磨玻璃结节肺癌上。这样会过度治疗，会产生很大的偏差，这一例非常好的说明了我之前观念的正确性。其实我这样的想法正得到越来越多业界人士的认同，近期怩有非常大的大伽发表类似观点的文章在国外杂志上。