由包膜下血肿引起的急性肾功能衰竭和动脉高血压：经皮引流是一种可行的治疗方法吗？
BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2015212769.
Published online 2016 Jan 18. doi: 10.1136/bcr-2015-212769
PMCID: PMC4735349
PMID: 26783007
Case Report
Acute renal failure and arterial hypertension due to subcapsular haematoma: is percutaneous drainage a feasible treatment?
Marie Cæcilie Kobel,1 Tommy Kjærgaard Nielsen,2 and Ole Graumann3
抽象的
经皮引流被证明成功地治疗了导致 74 岁女性急性肾功能衰竭和高血压的肾包膜下血肿。患者在接受输尿管肾镜手术后 2 天出现少尿、恶心和不适，并在右侧肾盂中活检疑似尿路上皮肿瘤。由于肾细胞癌，左肾最近被切除了。入院时，患者的血压和血浆肌酐水平大幅升高。超声检查显示中度右侧肾包膜下血肿。当患者对降压治疗无反应时，怀疑佩奇肾病。将一根猪尾导管插入血肿，引流后不久，利尿作用恢复，血浆肌酐和血压下降。这种情况以前是通过开放手术治疗的，但最近的病例报告描述了腹腔镜辅助和放射学辅助引流的成功治疗，如本病例报告所述。
背景
佩奇肾病现象少见。它由继发于肾实质持续外部压迫的血肿构成的动脉高血压，通常是包膜下血肿或腹膜后大肿块。其机制可能是低灌注、微血管缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，导致高血压——尽管最近的一项动物研究表明，血管紧张素并不参与，高血压是由肾小管间质炎症引起的。 这种现象首先描述于1939 年由 Page, 用玻璃纸包裹动物肾脏并观察血压的反应。1955 年，Engel 和 Page 描述了第一个临床病例，一名年轻的美式橄榄球运动员因肾囊下血肿而出现高血压。肾切除术后他的血压恢复正常。至 2008 年，文献中共报道了 108 例佩奇肾脏现象病例。1991 年之前报道的病例大部分与钝器伤有关。1991 年至 2008 年间报告的大多数病例都与同种异体肾活检有关，因为当时这种手术频率很高。在这些情况下，高血压伴随着肾功能的急剧下降——这在天然肾脏中没有看到，可能是因为对侧代偿。在自然肾脏中出现佩奇肾现象的案例中，最常见的病因是机动车事故、腹膜后肿块和术后原因。
患者表现为急性高血压，在孤立肾或双侧佩奇肾的情况下，他们还表现为少尿。 血压平均为 177/95 mm Hg。在 8 个案例中，记录了血浆肾素水平或肾静脉肾素比率，在所有这些案例中，水平升高或比率显示受累肾脏的分泌增加。4 在某些情况下，血浆肌酐水平升高表明肾功能受损。以前，Page 肾脏现象的最终治疗通常涉及根治性肾切除术或开放手术以清除血肿或囊切开术， 但最近的病例报告描述了成功的腹腔镜辅助和放射学辅助引流。
案例展示
一名 74 岁的女性在接受输尿管肾镜手术后 2 天因少尿、恶心、呕吐和不适在急诊室就诊，包括对右肾盂疑似尿路上皮肿瘤进行活检。由于输尿管盆腔连接处的相对狭窄，在之前的诊断程序中放置了双猪尾输尿管支架。支架移除后，狭窄使得内窥镜手术难以放置输尿管通路鞘，之后在近端输尿管和骨盆中观察到谨慎的出血和小血块。内窥镜手术顺利完成，并放置了新的输尿管支架。由于透明细胞肾细胞癌，左肾最近被切除。此外，患者有5年的高血压病史，服用氨氯地平5 mg和美托洛尔50 mg。入院时，她的血压从手术当天的 150/67 mm Hg 升至 185/103 mm Hg。血浆肌酐从手术当天的 81 μmol/L 增加到 612 μmol/L，血浆钾从 3.8 增加到 4.8 mmol/L。未获得肾素水平。据称，她在过去24 小时内的利尿只是几滴血尿。随后右肾超声显示中度包膜下血肿，无肾积水，输尿管支架放置良好。最初，用80 mg呋塞米保守治疗，对利尿有一定作用。第二天血浆肌酐增加到 701 μmol/L，患者进行了急性血液透析。再次超声显示包膜下血肿未变。在接下来的几天里，没有临床改善，建议佩奇肾现象作为患者持续肾功能衰竭和高血压的解释。安排了经皮超声引导下的肾包膜下血肿介入治疗。
治疗
安排了超声引导下经皮引流（图 1）。首先，用 0.9 mm 穿刺套管穿刺肾包膜下血肿，但仅吸入几滴粘稠的尿液状液体。使用 Seldinger 技术，将 10 Fr 猪尾导管放置在血肿中。在接下来的几天里，大约有 150 mL 的血性液体被排出。引流后几个小时，再次开始产生尿液。3 天后拔除导管，患者出院时血浆肌酐下降至169 μmol/L，血压下降至186/84 mm Hg，故美托洛尔增加至100 mg，并在药物治疗中加用苯氟噻嗪2.5 mg .
图1 穿刺当天右肾超声检查。注意低回声（暗）包膜下血肿和血肿下方受压的肾实质。虚线代表针穿刺指南。
结果和跟进
引流后1 个月临床随访，患者血尿酸正常，血浆肌酐降至108 μmol/L，为患者行输尿管肾镜术前的习惯水平。血压降至151/85 mm Hg，根据病历，家庭血压监测在正常范围内。在输尿管肾镜检查期间获得的组织学活检和冲洗液显示没有恶性肿瘤。手术后 5 个月的随访 CT 扫描显示，既没有包膜下血肿残留，也没有尿路上皮恶性肿瘤的迹象。引流后 10 个月，血浆肌酐保持在习惯水平。
讨论
Page 因包膜下血肿引起的肾脏现象是体外冲击波碎石术和同种异体肾活检的已知并发症。仅在先前的一个病例报告中介绍了通过经皮引流成功治疗的输尿管肾镜手术并发症。在目前的情况下，将通路鞘穿过输尿管盆腔连接处的狭窄可能会导致无法识别的出血，从而导致包膜下血肿。根据最近的一项综述，在逆行肾镜手术中使用输尿管通路鞘可降低输尿管病变的风险，尤其是在植入支架后。该评价没有涉及更大的、无法识别的出血。之前曾报道过 1 例自发性包膜下血肿。
1976 年首次报道了经皮穿刺作为治疗佩奇肾现象的尝试。在这种情况下，随后需要进行囊切开术，因为假定的创伤发生在治疗前 16 个月，并且在此期间在肾脏周围形成了纤维假囊。1998 年和 2006 年描述了经皮引流治疗孤立性天然肾脏中的佩奇肾现象，以及与体外冲击波碎石术相关的佩奇肾现象，2006.佩奇肾现象并发肾移植动脉支架植入术由超声引导经皮引流,一些佩奇肾现象病例仅对药物降压治疗有反应，而另一些则需要干预。由于包膜下血肿，佩奇肾现象没有标准化治疗。报告的策略范围从单纯的药物治疗而不是放射学辅助引流到手术血肿清除、囊切开术或最终的肾切除术。Babel 等 20 认为影响治疗的主要因素是包膜下肾血肿的年龄，提示≤3 周病程的血肿通常会自行消退，应在药物治疗高血压时观察。然而，如果药物治疗后高血压仍未得到控制，则应引流血肿。此外，建议存在≥3 周的血肿转变成假包膜，因此通常对经皮引流没有反应，可能需要切开囊或肾切除术。Shen 等人 7 建议将经皮引流和尿激酶注射入血肿腔相结合可能会解决问题。他们已将这种治疗安全地用于 20 名患有大包膜下肾血肿的患者。
一般而言，感染是血肿经皮引流的众所周知的并发症。但文献中未见肾被膜下血肿经皮引流后感染的病例报道。
学习点
Page 肾脏现象是一种高血压，在肾囊下积液（如血肿、血清肿或尿囊肿）或囊外肿块引起肾实质持续受压后发生。在肾脏器械植入（例如输尿管肾镜手术）后出现少尿和高血压的患者应考虑佩奇肾脏现象。经皮引流可能是一种潜在的肾单位保留和佩奇肾现象的微创治疗。