一例红细胞直方图改变引发的脑洞
9月29日，即将迎来祖国母亲生日及中秋团圆佳节，满怀热忱奔赴岗位，在检验数据的海洋里一个特别的结果映入眼帘，一位78岁、女、创伤科患者，血常规结果
RBC：1.95/L、Hb：80g/l、HCT：22.7%、MCV：116.1fL、MCH：41.0Pg、RDW-CV:31.9%、RDW-SD：134.5fL，出现大细胞性不均一性贫血且红细胞直方图出现双峰的结果。
满心惊讶，很久没见过直方图双峰的情况了。根据自己印象中直方图双峰一般常见原因是铁粒幼细胞性贫血或者缺铁性贫血铁剂治疗有效时。
然而MCV、MCH提示为大细胞性贫血，可能是巨幼细胞性贫血。复查一遍血常规确定结果无误后在好奇心驱使下准备找一找到底什么原因引起的此种情况？
首先查历史结果发现，这个患者9月27日入院后第一次检查血常规
RBC：1.60/L、Hb：75g/l、HCT：21.8%、MCV：136.3fL、MCH：46.6Pg、RDW-CV:15.4%、RDW-SD：77.4fL同样是大细胞性贫血但未出现红细胞直方图双峰现象。
通过MCV、MCH值基本排除铁粒幼细胞性贫血和缺铁性贫血。大细胞性贫血治疗有效后产生的？
查看其现病历发现患者股骨颈骨折入院，入院前患者并不知道自己有贫血，没有针对性治疗,且未应用特殊药物。
27日结果反馈到病房时，医生为了能尽快给予患者骨折处手术治疗，解除骨折带来的病痛，但考虑患者年龄及自身体质对手术耐受能力较差，为保障手术的安全性，于28日行输2U悬浮红细胞治疗。那么双峰出现是否与输血相关？
该患者两次结果RDW变化明显说明该患者两次之间有体积差异很大的细胞产生。而该患者出现的左峰峰值小于100fL，大约在80~90fL之间，属正常红细胞，故我们猜测出现双峰原因最可能是由于输注和患者体积差异较大的正常红细胞引起的。
可能是好奇心上头，我们为了一探究竟，就对患者输注后的血袋上两个辫子血进行了血常规检测（此时无法取到袋内血液进行检测），其MCV两个辫子血测试平均值为83.5fL。也佐证了我们的猜测，这个患者红细胞直方图的改变最可能是由于输注正常红细胞后引起左峰增高，RDW变大。
红细胞直方图是以横坐标为红细胞体积，纵坐标为不同体积红细胞出现的频率。正常红细胞直方图为两侧基本对称的、较狭窄的正态分布曲线，曲线峰值对应的横坐标值接近MCV值。
正常红细胞主要分布在50~200fL范围内，可出现两个细胞体，一个在50~125fL区域内，另一个在125~200fL区域内。
曲线峰的高与低可以反应红细胞数的多与少；曲线分布在哪个区域左移或者右移可以反应红细胞体积大小变化；曲线宽窄可以反应红细胞大小均一性；以及曲线起始高低、尾部抬高或延伸等等情况可以反应红细胞是否被破坏或者聚集等等情况。
红细胞直方图在红细胞增多降低的判断、各种贫血类别的判断以及贫血治疗疗效的评估都有很好参考意义。
输血是贫血治疗的一种方式，但是非手术患者，理论上应该先找出病因，对症用药治疗，输血可能会掩盖了真实病情，耽误贫血的治疗。
通常2U悬红是从400mL全血中分离出的红细胞加入保存液制备成的红细胞悬液，血袋中悬浮红细胞血细胞比容为0.5~0.65。而一般成年人体重不过轻或过重者输注2U悬浮红细胞后，血红蛋白上升约为10g/L。
就本案例来说，该患者体重55kg左右输注2U悬红后，血红蛋白仅上升5g/L，血红蛋白上升效果并不是十分理想，当然输血治疗效果不能只看血红蛋白及压积的上升程度，还需参考患者输注血液后病情是否有缓解等等进行综合考虑。
而此时红细胞直方图双峰改变体现了患者体内有同自身红细胞体积差异较大的红细胞，提示着输血治疗有一定效果产生。
此后我们又针对患者贫血原因做了一系列检测，最后经药物治疗后血红蛋白上升明显，也反应了贫血治疗需找出病因对症治疗是根本，输血治疗只能解燃眉之急。
血常规众多指标，每项改变都可能有其特别的意义，稍加分析会发现枯燥乏味的检验数据海洋里有着五彩斑斓的乐趣，在我们获得乐趣的同时带给临床以参考，送给患者以希望，还给自己以动力。