李可医案精华讲稿（广东省中医院 雒晓东）李可经验干货收藏
《李可医案处方集》。从2006年开始，我就在跟李可老中医，我花了很多精力搜集、琢磨他的一些病案资料，有一些体验，想跟大家分享。这本书原始的处方90%以上是我提供的，我当时也排了序，一部分病案按六经排序：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，还有一部分病案，比如说中医的头痛、眩晕、腹痛等，就是按杂病排序，类似于《金匮要略》，还有一部分是按西医排的，比如说肺癌、带状疱疹。
后来孙其新老师整理后还是按他的思路重新排序。今天我就把按六经排的这一部分内容，挑一部分给大家讲一下，主要思路就是以六经为纲。无论是跟李老学，还是跟张仲景学，首先看一个病不是辨方证，而是分六经。不管是杂病、眼科、内外妇儿，首先要定六经，定了六经以后再定治法、定方药。
首先看这个太阳的方子：麻黄5g，制附片24g，辽细辛23g（后5分），生姜10片，葱白4寸。加减：咳嗽痰多，加生半夏30g，干姜20g，五味子10g；鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，苍耳子10g，白芷10g（后5分）；精神不振，厌食便溏，加红参10g（另炖），焦三仙各10g，炒谷芽10g；怠惰思卧，加炙甘草48g，肾四味各10g。
我为什么把这个方子放在第一呢？是因为李老用了很多加减，像张仲景一样，这些加减就基本上让你掌握这一经的情况。我们临床上的病是千变万化的，像桂枝汤、麻黄汤这样原方不动的病证是比较少见的，所以这些加减对我们来说就显得格外重要。
这是一个麻附细的方子，葱白和生姜是内和胃气、发散风寒、兼温阳的佐使之剂。为什么李老要用半量，因为这是给小孩拟的一个方子，一般在12岁以下李老就拟半量的方。辽细辛后面写着后5分，就是在最后5分钟再把它下进去。
刘沛然先生的《细辛与临床》中专门谈细辛，他用细辛最大量用到120g，23g差不多就是45g的半量。细辛在《伤寒论》里面，像小青龙汤，常规都是用三两。加减方面，咳嗽痰多加生半夏30g，干姜20g，五味子10g，也是半量的用法。
在陈修园的《医学三字经》里面就提到咳嗽痰多的时候用姜辛味或姜辛味夏，实际上是小青龙的用法，可以看出来是痰饮。鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，苍耳子10g，白芷10g（后5分），就是苍耳散。辛夷用到那么大量就相当于细辛，因为它的毒性比较小，所以用相当于三两的量。苍耳子因为有毒性，所以用10g。白芷因为怕它的香气走散，就在最后5分钟下进去。
在太阳表证中一般是三大病机，最轻的叫伤风，大多数伤风都是上窍不利，有风寒，也有风热。风寒表现为感到一些鼻塞，喉咙发紧，身上发皱不舒服，这些葱豉汤就可以搞定；风热用桑菊饮就可以了。温病的方，像桑菊饮也可以调和营卫，用于上窍不利、营卫不和。
一般寒伤风用葱豉汤，热伤风用桑菊饮就可以解决。到了营卫不和，就有寒热身痛，营卫不通则痛。营卫不和、卫阳被郁就发热，卫阳受到影响则恶寒。凡是有表证、寒热身痛的情况，都已经到营卫不和这个程度了，再进一个层面就有肺气不畅。表证实际上就是上窍不利、营卫不和、肺气不畅这三大病机，都是有寒有热有燥有湿。在湿热病的芳散表湿汤里面，就论述得比较好。在燥气里面，像桑杏汤、桑菊饮都可以用于燥热初期，凉燥用杏苏散。
像一般风寒的葱豉汤就可以了，到营卫不和的层面采用桂枝汤，到偏热的营卫不和阶段，银翘散也是可以用的。李老的观点是，所有的外感必含内伤，感冒必然因为正气不足，正气不足就是少阴阳气不足。这个观念导致对所有的外感都用麻附细来治。
对体表虚之人就加乌梅、党参或人参，一方面不伤正气，另一方面不要让麻黄疏散太过。精神不振，厌食便溏，加红参10g（另炖），焦三仙各10g，炒谷芽10g。精神不振说明病人正气有问题，焦三仙、炒谷芽说明他有伤食的问题。小孩子比较容易伤食，李老用了焦三仙、炒谷芽。倦怠思卧，有肾气不足的情况，李老就加炙甘草48g、肾四味各10g。炙甘草48g正好是附片的一倍来预防它的毒性，让附子助阳但不要让发热加重。按语方面，李老认为阳虚证占得多，多到90%以上。
还有一个观点就是一切外感必夹内伤，所以李老多用麻附细治外感，麻黄汤、桂枝汤就用得少一些。
在虚人外感方面，李老就用麻附细梅参，细看有点像生脉散。乌梅、山萸肉、五味子在厥阴病是收敛阳气的药，使阳气不要太耗散，用在太阳证就可以抵消麻附细疏散太过的情况。麻附细基础用法就是托透法，对所有正气损伤而又外感的都可以用麻附细托透。麻黄是开太阳最好的药，不但是表证，所有的通行阳气最猛的药就是麻黄。像阳和汤里面为什么要用麻黄，因为它通阳气最厉害。
有一些药是六经都可以用的，比如说甘草、参；有些药是典型代表一个经的，用石膏、大黄就基本是阳明经证、阳明腑证，大黄和石膏是阳明药；麻桂是太阳之药，尤其是麻黄；附子就是少阴之药；麻杏石甘汤说明已经不仅是太阳，还跨入阳明；葛根看上去是太阳之药，其实它是阳明经药；白术、干姜、茯苓都是太阴之药；真武汤已经是横跨太阴、少阴；柴胡是少阳之药。
我们有六经的药、有六经的方、有六经的证，黄煌老师甚至研究六经体质，这都是为了一体化，为了用药更方便。肾四味是李老常用的方，在成人一般用30g，分别是菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿。到发热38℃以上加生石膏250g，有白虎之意。石膏250g是白虎汤的量，无论是大白虎、小白虎、竹叶石膏汤。
看李老太阳的第二个方。麻黄10g，制黄附片45g，干姜30g，辽细辛45g（后一刻），辛夷30g，白芷10g（后5分），生半夏45g，高粱米50g，炙甘草90g，红参15g（另炖），生姜45g，葱白4寸。煎服法：加水2000mL，文火煮取1000mL时加入参汁，于子、午初刻各服1次（附子逐日增加10g，加至四肢发热、口舌微麻为度，连服30剂。附子超过100g后，水加至3000mL）。
这里我们要看到一些与张仲景的区别。张仲景的细辛是不后下的，李老是仿张仲景小青龙的量。张仲景用半夏有几个档次，最多用两升，大约260g。大半夏汤用两升，有蜜和人参反佐；小半夏汤用一升，约130g；大多数情况下，张仲景用半夏都用半升，比如说小柴胡汤、大柴胡汤，约65g。这个方就是半夏秫米汤，是《黄帝内经》的方子，治“胃不和，则卧不安”，在李老那里，半夏用生半夏，秫米用高粱米。
我个人经验认为《黄帝内经》里面的半夏秫米汤，秫米用的是黄秫米，这个各家还是有争议的。一看半夏秫米汤里面用高粱米，就知道李老用它来治失眠的。炙甘草用90g，一方面减少制附片的毒性，控制它的峻烈之性，让它的阳气潜藏，而不让它的阳气升发，以土伏火，使阳气既充足又潜蓄。细辛是交阴阳之药，是交通太阳和少阴最好的药。辛夷、白芷就是有苍耳散的意思在里面，病人必定有鼻塞流涕的上窍不利的表现。
用生姜、葱白说明病人有寒伤风。用红参说明病人还是有虚象。煎服法为加水2000mL，温火煮取1000mL时入参汁，于子、午时初刻各服1次。现在90%以上的医生是不写煎服法的，张仲景每一个方子都写煎服法，而且是有区别的。李老在这方面是仿仲景最多的，而且煎服法非常慎重。
下面继续写道：10剂以后加枸杞子30g，菟丝子30g（白酒浸一刻），仙灵脾30g，补骨脂30g。附子逐日增加10g，加至四肢发热，口舌微麻为度，连服30剂，附子超过100g后水加至3000mL。一般李老用附子超过100g有中毒可能，用水3000mL煎成500或600mL，分3次服，大多数人都不会中毒。
这个方子值得学的是，大家在没有把握的时候或病人年龄较大的时候，附子每天增加10g。菟丝子有白酒浸这一习惯，仙灵脾用羊油炒。 第三个方：麻黄120g，生姜30g，大枣30g，葱白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。这是一首太阳无汗的方。我们知道麻黄汤能够解决痛的问题，能够解决没汗的问题，能够解决喘的问题。
张仲景的麻黄最大量用到六两即90g，我们看到李老用到120g。张仲景的大小青龙、麻黄汤都是分三次服。麻黄汤用三两，大青龙用六两，越婢汤用六两，为什么这个时候可以用，因为有石膏牵制它。这个方子，李老用麻黄120g，生姜30g，大枣30枚，葱白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。核桃有滋肾补少阴之意，黑大豆有类似之意。这个方很像《外台秘要》的麻黄葱豉汤。
李老用麻黄不放心的时候是先煎的，分三次或五次服，服了半个小时后李老会到床边摸病人的尺肤部位，如果已经有汗或湿润了，就把麻黄倒掉。如果病人是有心律失常或者体质较差的话，麻黄慎用大量。孙其新老师把这个方命名为“麻黄五虎汤”，病人一定是玄府闭塞，并要考虑到它对心脏的影响。
第四个方是太阳虚化方：制附片50g，桂枝45g，杭芍45g，炙甘草60g，肾四味各30g，生晒参30g，三石（龙牡、磁石）各30g，生姜45g，大枣20枚。煎服法：加水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。
李老发明了“太阳虚化”这个词，是少阴太阳同病，少阴比较虚不能资助太阳，比如有麻黄汤的虚化、桂枝汤的虚化、小青龙汤的虚化。张仲景不但有虚化，还有寒化、热化，像麻杏石甘汤是热化，热象到了阳明，虚化就是到了少阴阳气不足了。这个方是桂枝汤的虚化，即桂枝加附子汤。
张仲景的桂枝加附子汤是用于阳虚漏汗不止，是太阳病发汗太过造成的漏汗不止。前面说“太阳”，肯定有“太阳之为病，脉浮，头项强痛”的表现，后面写到“自汗，背部如冷水浇灌”。方用制附片50g，桂枝、杭芍各45g，炙甘草60g，肾四味、生晒参（另炖）各30g，三石各30g，生姜45g，大枣20枚，以水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。桂枝、芍药、甘草实际上就是桂枝汤，用的量也和张仲景一样，张仲景在桂枝汤里面用甘草30g，这里用60g，主要是要制附子的毒性。三石就是龙骨、牡蛎、磁石。这个病人是感冒，但有自汗、背部如冷水浇灌这一特殊地方，感冒有自汗肯定是一个桂枝汤证。背部为阳位，若背部如冷水浇灌，说明阳气不足，也反映少阴阳气不能上来。
这里再说一下芍药的问题，李老用桂枝汤一般用白芍，我用桂枝汤一般用赤芍。虚化就是少阴阳气不足，治疗虚化就是加一味附子进去。
这个方是用于太少两感证，小青龙汤证虚化。方用麻黄10g，制附片100g，辽细辛45g，高丽参12g（冲服），生半夏75g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g（切），枸杞子、菟丝子（白酒浸）、仙灵脾、补骨脂各30g，葱白4寸。煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取600ml，分3次服。小青龙汤加了附子就有麻附细的意思。高丽参主要解决虚的问题，姜辛味夏都是治疗喘咳痰饮的。用量上和张仲景还是有一些差异的。按麻附细，细辛用30g，按小青龙汤，细辛用45g。如果是助少阴阳气，李老用制附片从100g开始用。炙甘草120g，说明李老特别慎重，防止中毒，并以土伏火，使少阴阳气得以潜纳，而不至于助阳致发热加重。
小青龙虚化实际上相当于张仲景的小青龙汤证。煎服法与张仲景也有区别，张仲景的小青龙汤是以水一斗（2000mL），煎成600mL，分3次服。后面是李老的培元固本散，用于一切慢性病扶正补虚。培元固本散：20头三七200g，血琥珀、高丽参、血河车、鹿茸各100g，尖贝、沉香、冬虫夏草各50g，蛤蚧10对。尖贝、琥珀、冬虫夏草是用来降肺气纳肾气。李老的培元固本散有很多加减法，但一定是用于邪气不盛、补虚、缓则治本的时候。
在少阳这块，李老、卢崇汉、刘力红都贡献不多，乏善可陈，黄煌比较喜欢用柴胡剂。我个人觉得用经方柴胡剂最好的还是江尔逊。李老治胆石症用大柴胡还是比较多的，只要用柴胡剂，李老用柴胡要用到120g。小柴胡汤煎服法是以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎三升，分3次服。 我们来看看太阴病。
太阴是李老最重视的，三阴统于太阴，李老用附桂理中、附子理中解决很多问题。他的特点是用量比较大，大理中比张仲景的重一倍。但李老还有一句话：“太阴如土，少阴如火，理中不效，急用四逆。”在理中里面，李老常把附子加进去，因为他感到单独治太阴不行。
一旦用附子就肯定跨越到少阴。此方用白术、干姜各45g，砂仁30g，天雄45g，吴茱萸30g，炙甘草30g，油桂10g，肾四味各30g，高丽参15g（冲），五灵脂30g，生姜45g，大枣25枚，核桃6枚（打）。用吴茱萸说明有阴寒凝结，它是厥阴寒凝之药；肉桂也是厥阴之药。这个方子以理中为底，太阴为主。
但有火不生土，又加有附桂，也用了厥阴破坚冰破寒凝之药——吴茱萸。吴茱萸汤里面吴茱萸是用一升，即60至100g，现在唯一疑惑的是不知道它是生药还是干药。但我们称过现在二升的吴茱萸在200g以上，所以我们用的剂量比起张仲景用的还是小很多。吴茱萸在张仲景那里是要求烫洗，就是要用开水冲两三次。李老用吴茱萸是先煎两三分钟，然后把水倒掉，再加其他药一起煎，以抵抗吴茱萸的峻烈之性。
另外，吴茱萸也和生姜同用，人参也可以缓解吴茱萸的峻性。吴茱萸汤里面最主要是吴茱萸，但它配伍的生姜、大枣、人参都是来缓解它的峻性的。在当归四逆加吴茱萸生姜汤里面，吴茱萸是用二升的。所有太阴之病都可以考虑用理中或附桂理中。什么是太阴病？太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。李老或张仲景的太阴病都偏于虚寒湿证，本寒标阴证，用理中解决不了就用附桂理中。
太阴病第二个方是太阴累及少阴，投以固本托邪。具体的方子是：白术、干姜、生晒参（捣）各90g，五灵脂45g，吴茱萸30g，生黄芪250g，油桂10g（后5分），麻黄5g，制附片90g，辽细辛45g（后5分），赤石脂30g，炙甘草90g，鹿茸1.5g（冲），生姜45g，大枣25枚，葱白4寸。参术姜草为理中之意，吴茱萸、油桂就有厥阴寒凝之意，麻附细有托透之意，可能有合并外感或表里两经问题，白通汤也是用葱白4寸。
病后期用第二个方，金匮肾气丸、大黄虫丸服用。不管是第一个方还是第二个方都是以太阴为主，根据症状加减。像吉益东洞写的《药征》，加减药一定要有证据。李老用大黄虫丸治癥瘕，如肝硬化、子宫肌瘤等。
太阴病第三个方，参术姜草各30g，这是一个比较单纯的太阴病方。卢崇汉学派解决中焦问题多用平胃、二陈。 这是三阴统于太阴，李老比较习惯用的方，具体如下：白术90g，干姜90g，制附片90g，茯苓45g，山萸肉90g，高丽参15g（冲服），油桂10g（后下），炙甘草120g，生半夏45g，生姜45g。
在第二届扶阳论坛上，孔乐凯代李老发言，其中有一个章节专门讲三阴统于太阴。解决一切代谢病（高血糖、高血脂、高尿酸）就用三阴统于太阴，就是用附桂理中来解决。治疗免疫病就用麻附细为底，用托透法。像山茱萸、五味子、乌梅这类药为厥阴之药。厥阴之上，风气治之，这是对肝的疏泄功能的概括。肝气控制不住，就会出现中风，这时候要用敛的方法，要用山茱萸、五味子、乌梅之药。来复汤、乌梅丸就是厥阴之剂，生脉散里面的五味子也是解决厥阴的问题。
张锡纯说，阳气耗散的时候最关键是要敛，救命之药要用山茱萸，五味子也可以解决。吴鞠通的《温病条辨》里说，汗出、脉散大的时候也用生脉散来救阴。
再看看少阴病。
第一个方：炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高丽参15g（冲服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（顿冲）。煎服法：加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服，旬七（每十天服七天，停三天）。这个是五志之变方，我们知道君火统神明，少阴统五志。所以李老写，五志之变，悉属少阴，久服六味丸，助纣为虐。情志病变要考虑少阴的问题。
这个方子用炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高丽参15g（冲服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（顿冲），加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服。这是一个破格救心汤原方。不要以为破格救心就是救命之药，很多情况下，如失眠、虚汗，都可以用破格救心，适当加减。麝香在这里是通十二经的，解决经络不畅、鼻窍不畅的问题，还用来醒神开窍，是开通、醒神、通经的第一峻药。
李老的麝香最大用到每天1g，每次0.5g，分两次黄酒冲服。之前有一个病例，病人的嗅觉完全消失，李老就用大剂量麝香去治。李老在这里用破格救心是治疗情志病，也可以用四逆汤。在第一届扶阳论坛上，李老讲治疗忧郁症就是用四逆汤。
个少阴方是李老的温氏奔豚汤，它是温潜法的代表方。
温潜法还有潜阳丹。具体用：制附片100g，油桂（后下）、沉香、砂仁（后下）各10g，山药60g，茯苓45g，泽泻、怀牛膝、红参（另炖）各30g，炙甘草120g，枸杞子、菟丝子（酒浸一刻）、仙灵脾、盐补骨脂各30g，生姜45g，大枣12枚，核桃6枚（打），回龙汤。
煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取1斤（500mL），子、午初刻各服1次。要想附子起温潜的作用至少要用100g，如果用15g，不但不能潜，还起到兴阳的作用。有些失眠症没有热象，其他药解决不好的时候用温氏奔豚汤就比较好。
接着这个是少阴病阳衰失统。病人年过六旬，阳衰失统，诸症蜂起。
方药具体如下：
制附片45g，干姜、炮姜、红参（捣碎入煎）各30g，炙甘草90g，辽细辛45g（后一刻）。煎服法：加水2000mL，文火煮取500mL，子、午初刻各服1次（冷服）。这是麻附细和四逆合并的方。卢崇汉用姜比较好。
细辛驱逐阴寒，连通表里。 最后这个方是李老给朱良春看病的方子。朱老腿冷，但是年龄较大，又有高血压，李老考虑了很久才开出这样的方子：制附片180g，干姜50g，辽细辛30g（后一刻），桂枝40g，白芍50g，炙甘草30g，红参30g（捣碎入煎），加适量蜂蜜、童便共煎。这个方是四逆合桂枝的合方