【CCIF2017】曹克将：2016国际心房心肌病专家共识带给我们的启示
心房在心脏功能中占据重要地位，除了影响心室充盈，心房还参与心脏起搏、传导以及分泌利钠肽等重要环节。目前，人们对心室心肌病的认识较为充分，但对心房心肌病的认识仍非常不足，存在“房性心律失常无害”的误解。
为此，欧洲心律学会（EHRA）联合美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心脏起搏与电生理学会（SOLAECE）发布了《2016 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE 心房心肌病专家共识》（下称共识），从其定义、病理、诊断和治疗等方面加以系统阐述。4月21日，第二十届全国介入心脏病学论坛（CCIF2017）上，南京医科大学第一附属医院曹克将教授报告了共识所带来的临床启示。
图1. 曹克将教授在讲课现场。
一、心房心肌病的定义及分类
共识中心房心肌病是指，影响心房结构、收缩或电生理特征，并导致心房重塑、传导异常等相关临床表现的一种疾病。高血压、糖尿病、高龄、心衰等均可导致或加重心房心肌病。
根据病理生理特点，将心房心肌病分为以下四类（EHRAS分类）：（1）以心肌病变为主； （2）以纤维化病变为主；（3）同时存在心肌病变和纤维化；（4）以非胶原纤维浸润为主（伴或不伴心肌改变）。
图2. EHRAS心房心肌病的组织学与病理学分类。
图3. 心房心肌病的活检组织学变化。
图4. 心房心肌病的尸检组织学变化。
二、心房心肌病的病理改变
（1）孤立性心房纤维化：没有明显可解释的或潜在合并疾病的房颤，为阵发性，较少发展成为永久性房颤；血栓栓塞风险较低；有明确的遗传因素。
（2）孤立性心房淀粉样变性：发生率随年龄增加，在90岁年龄段超过90%；结构性心脏病发生率高。
（3）遗传性肌营养不良：累及心脏，伴有脂肪或纤维替代的心肌细胞变形；累及心房可致窦房结病变和/或伴有血栓栓塞事件的房性心律失常；累及左室，导致扩张型心肌病。
（4）充血性心衰所致的心房心肌病：心房纤维化导致房颤。
（5）阻塞性睡眠呼吸暂停：延长心房传导时间，减慢心房传导，降低心房电图电压，增加心房电图复杂性，导致房颤。
（6）糖尿病：糖尿病是房颤发生和发展的独立危险因素。
（7）瓣膜病致心房心肌病。
三、诊断：影像学检查
曹教授指出，共识中虽然提到C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）等房颤相关的生物标记物，但其诊断的临床获益值得怀疑，对其进行管理迄今尚未实现。因此，靠活性物质诊断心房心肌病，难度很大。
最靠谱的诊断手段，是影像学技术中的超声心动图和心房磁共振成像。其中，超声心动图是最主要、最有价值的诊断方法。
四、房性心动过速消融及影响因素
（1）消融时机对结局的影响。大量单中心随机研究和大型多中心注册研究证实，在窦律维持方面，消融优于药物治疗。左房消融可改变心房大小、结构和心房机械功能，消融可能影响心房持续的病理变化和心房血栓形成。研究已证实，心肌纤维化是消融后房颤复发的最强有力的独立预测因素。曹教授指出，如果早期进行房颤消融，有可能逆转心房纤维化发展。因此，早期消融是关键。
（2）年龄对消融的影响。一项比较性研究证实，65岁以上的老年患者消融成功率降低；而另一项研究则显示，80岁以上患者的消融成功率与年轻患者队列相似。曹教授认为，高龄不是消融的禁忌。
（3）高血压对消融的影响。高血压既是房颤的危险因素，也是房颤消融后复发的危险因素。因此，积极治疗高血压可改善消融后结局。
（4）代谢综合征和肥胖对消融的影响。ARREST AF研究显示，体质指数（BMI）＞27kg/m2 的患者，如果能减轻体重，则消融后房颤复发风险显著降低。
（5）糖尿病对消融的影响。几项研究证实，糖尿病患者消融后房颤复发率升高。控制糖尿病有利于改善消融结局。
（6）心肌炎对消融的影响。基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。
（7）房颤持续时间对消融的影响。早期消融可降低心房重构发生率，消融后复发率也较低。如果发展成为持续性房颤，则消融成功率降低，房颤复发率升高。
五、共识的临床启示
1. 心房心肌病的因果关系
除孤立性房颤外，心房心肌病有可解释的或潜在的合并疾病。大多数无结构性心脏病的房颤患者伴有心房纤维化改变。
2. 心房心肌病的诊断
生物标记物不具有实践意义，超声和磁共振才是硬道理。
3. 心房心肌病房颤治疗
（1）病因治疗：管理好高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心衰、心肌炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、遗传性疾病等危险因素。
（2）尽早干预房颤，防止其向慢性化发展。
（3）缩短房颤持续时间，防止持续时间过长导致心房重构。
（4）积极抗凝治疗，降低血栓栓塞风险。
4. 消融
（1）消融维持窦律的效果优于药物。
（2）房颤导致的心衰，成功消融后可提高左室射血分数。
（3）消融可改变心房大小、结构和功能，降低栓塞风险。
（4）消融后复发的主要原因是心肌纤维化；高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖等是房颤复发的危险因素；基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。