值班遇到急性下消化道出血怎么处理？最新ESGE指南推荐这样做

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急性下消化道出血的诊断和处理，最新ESGE指南，一睹为快！

下消化道出血（LGIB）定义为从消化道远端至Treitz韧带的消化道内出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血在临床中常见，占全部消化道出血的20%-30%。大约50%的急性下消化道出血不需要侵入式诊断就会自行停止，然而仍有很大一部分患者由于出血不能自发停止而需要接受紧急干预以控制出血。目前对下消化道出血的研究不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。近日，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）专家根据现有研究结果，就急性下消化道出血的诊断和治疗发布了最新指南。
针对急性下消化道出血的诊断和处理，欧洲胃肠内镜学会在1.治疗分类、风险分层和输血指导；2.内镜的作用；3.介入放射学和外科手术的作用；4.下消化道出血患者抗血栓药物的管理四个方面给出了一些建议。

01

治疗分类、风险分层和输血指导

▎对于下消化道出血的患者，根据出血严重程度应初步评估什么？如何根据严重程度进行分层?
ESGE建议，对出现急性下消化道出血患者的初步评估应包括：合并症和促出血药物史、血流动力学参数、体格检查（包括直肠指检）和实验室标记。风险评分量表可用于帮助但不应取代临床医生的判断。（强烈推荐，低质量证据）
▎急性下消化道出血患者入院的指征是什么？什么时候可以出院并开始随访？
ESGE建议，不应单独使用单一风险评分量表来预测急性下消化道出血的不良结局和住院必要性。（弱推荐，低质量证据）
对于表现为自限性出血且无不良临床特征的患者，Oakland评分≤8分可以用来指导临床医生是否让患者出院，并进行随访。（强烈推荐，中等质量证据）
表1 Oakland评分
▎急性下消化道出血患者什么时候输血？
ESGE建议，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血且无心血管疾病病史的患者，应采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤7 g/dL提示进行红细胞输血，达到7-9 g/dL的血红蛋白浓度。（强烈推荐，低质量证据）
对于血流动力学稳定的急性下消化道出血并伴有急性或慢性心血管疾病史的患者，应采用更开放的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤8 g/dL提示可进行红细胞输血，血红蛋白浓度≥10 g/dL较为理想。（强烈推荐，低质量证据）

02

下消化道出血的诊治：内镜的作用

▎应将结肠镜检查作为哪些急性下消化道出血患者的首选诊断方式？
ESGE建议，将结肠镜检查作为血液动力学稳定的急性下消化道出血患者的首选诊断方式。（强烈推荐，极低质量证据）
▎急性下消化道出血患者结肠镜检查的合适时机是什么？
ESGE建议，对于严重急性下消化道出血的患者，应在住院期间进行结肠镜检查，因为没有有效证据表明早期结肠镜检查会影响患者的预后。（强烈推荐，低质量证据）
▎对于急性下消化道出血患者，未经肠道准备的乙状结肠镜检查/结肠镜检查有作用吗？
ESGE不建议对急性下消化道出血患者进行未经肠道准备的下消化道内镜检查（例如结肠镜检查、乙状结肠镜检查）。（强烈推荐，低质量证据）
▎急性下消化道出血患者是否应进行上消化道内镜检查？
ESGE建议，对出现急性下消化道出血和血流动力学不稳定的患者可进行上消化道内镜检查，除非已经进行了CT血管造影并且显示下消化道有明确的出血源。（强烈推荐，低质量证据）
▎接受结肠镜检查的急性下消化道出血患者，推荐什么样的肠道准备？
ESGE建议，使用大容量（4–6 L）聚乙二醇（PEG）溶液进行肠道准备。胃管与止吐药联合使用可能有助于对口服摄入不耐受的患者进行肠道准备。（强烈推荐，中等质量证据）
▎急性下消化道出血的内镜止血方法有哪些？
（1）憩室出血
ESGE建议，将机械疗法（例如通过内镜/夹子或内镜下胶圈套扎）作为憩室出血的首选治疗方法。内镜止血法包括注射/热接触疗法、内镜下夹闭、内镜下套扎、内镜下可拆卸圈套器套扎、外用止血药等。（弱推荐，中等质量证据）
（2）血管扩张症
ESGE推荐使用氩离子凝固术（APC）治疗出血性血管扩张症。（强烈推荐，低质量证据）
（3）息肉切除术后延迟出血
ESGE建议，使用机械疗法（例如通过内镜/夹子）和接触热凝作为息肉切除术后延迟出血的主要治疗选择。（强烈推荐，低质量证据）
在止血不充分或失败且持续出血的情况下，外用止血药可用作二级治疗选择（例如补救性治疗）。（弱推荐，低质量证据）

03

下消化道出血的诊治：
介入放射学和外科手术的作用
▎何时应将CT血管造影作为急性下消化道出血患者的初始诊断方式？
ESGE建议，血流动力学不稳定和疑似持续出血的患者在内镜或放射治疗之前进行CT血管造影，以查找出血部位。（强烈推荐，低质量证据）
不推荐在急性下消化道出血的情况下使用红细胞闪烁扫描。（强烈推荐，低质量证据）
▎下消化道出血患者何时要介入放射治疗？
ESGE建议，经导管动脉栓塞术应用于治疗急性可能危及生命的下消化道出血。（强烈推荐，低质量证据）
在60分钟内对血流动力学不稳定的患者进行栓塞治疗。（强烈推荐，低质量证据）
▎什么时候手术应该作为急性下消化道出血患者的诊断或治疗方式？
ESGE建议，除特殊情况，否则任何患者都不应进行紧急剖腹探查。除非已尽一切努力通过内窥镜或放射学方式查找出血部位。（强烈推荐，低质量证据）
仅当由不能接受内窥镜或放射治疗，或这些治疗方式失败时，才应进行手术。（强烈推荐，低质量证据）

04

下消化道出血患者抗血栓药物的管理

▎下消化道出血患者维生素K拮抗剂的管理
ESGE建议，对于出现轻微自限性出血（Oakland score≤8）的患者，不要中断口服维生素K拮抗剂治疗。（弱推荐，低质量证据）
对下消化道大出血患者停用维生素K拮抗剂，并根据出血的严重程度和血栓形成风险纠正其凝血功能障碍。对于血流动力学不稳定的患者，建议静脉注射维生素K和IV因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC），如果没有PCC，则推荐输血。（强烈推荐，低质量证据）
对有长期抗凝适的患者，下消化道出血后重新开始抗凝治疗。（强烈推荐，中等质量证据）
血栓形成风险低的患者，最早在中断维生素K拮抗剂第7天后重新开始抗凝治疗。（弱推荐，低质量证据）
对于血栓形成风险高的患者，建议最好在72小时内恢复肝素桥接抗凝治疗。（强烈推荐，极低质量证据）
▎下消化道出血患者直接口服抗凝剂（DOACs）的管理
ESGE建议，对于出现轻微自限性出血（Oakland score≤8）的患者不要中断口服抗凝剂。（弱推荐，低质量证据）
严重下消化道出血的患者，就诊时暂时停用直接口服抗凝剂。（强烈推荐，低质量证据）
在发生下消化道大出血后，从第7天开始重新口服抗凝药物治疗。（弱推荐，低质量证据）
▎急性下消化道出血患者抗血小板药物的管理
ESGE不建议对服用抗血小板药物的下消化道出血患者进行常规血小板输注。（强烈推荐，低质量证据）
对于服用低剂量阿司匹林进行心血管一级预防的患者，在出血期间停用阿司匹林，并考虑永久停用，除非与转诊专家讨论后有临床指征。（强烈推荐，低质量证据）
ESGE不建议对服用低剂量阿司匹林进行心血管二级预防的患者停用阿司匹林。如果停服，最好在5天内重新使用低剂量阿司匹林。如果没有进一步的出血迹象，则应更早恢复。（强烈推荐，中等质量证据）
ESGE不建议在心内科会诊前常规停止双重抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂）。建议继续使用阿司匹林，而P2Y12受体拮抗剂可根据出血严重程度和缺血风险决定，是继续使用或暂时中断。如果中断，P2Y12受体拮抗剂应在5天内重新开始使用（如果仍有指征）。（强烈推荐，低质量证据）
▎抗纤维蛋白溶解药物对急性下消化道出血患者有作用吗？
ESGE不推荐在下消化道出血患者中使用氨甲环酸。（强烈推荐，高质量证据）
参考文献：
[1]Triantafyllou K,Gkolfakis P,Gralnek IM,Oakland K,Manes G,Radaelli F,et al.Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy.2021.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：吕彩虹

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