水停心衰胸闷案心悟

痰饮停久致心衰 温阳利水本应该——胡希恕医案

山石神韵悟:胡希恕这个痰饮久停心衰案很好，可是你不遇到，你不应用，永远不知道心衰胸闷用木防己汤，我为此摸索思考良久，还以为掌握了木防己汤的一点要领了呢，现在在看胡老这个医案，可见胡老真是高明，这个医案原来一睹而过，根本体会不到，而且这个医案分析不是从木防己汤面目黧黑讲起的，他和枳实薤白桂枝汤和人参汤讲起的，他没有讲虚者三日复发实者木防己汤去石膏加芒硝，他倒是先用芒硝，后用石膏了，他用方多么准确有多么灵活。他为什么不是有黧黑想到木防己汤，而是有人参想到此方了呢？可见胡老对人参治心下痞认识的又多么深刻呀。人参原来是四两就是12克，胡老这次起手就是六钱，拿他的话说就是18克，认得准拿的稳。这个方子我还没有胆量用12克芒硝(分冲)的胆量，但是已经体会此方之妙了。

长期的冠心病往往发生心功能不全,出现心悸、浮肿等症,已示正气明显虚时,也要据证用补,胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”胡老注解道:“心下痞,指心中痞塞气不通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之。而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可能有气结胸满的类似证候,但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病,遇到中寒气虚证时也用温补中气之法,而同时仍要祛除痰饮,因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰,更易出现这些证候。

例4贺某,男,62岁。
    初诊日期1965年10月15日:双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年,近两月来胸闷、心悸加重,动则喘满,且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药,未见明显疗效。又服中药10余剂,症亦不见好转,更感头晕、心悸明显,而找胡老治疗。近症:胸闷,心悸,头晕,气短,心下痞满,口唇紫绀,口干,大便干,小便少,双下肢浮肿明显,舌苔白腻,舌暗紫,脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤:
     木防己四钱,桂枝三钱,党参六钱,茯苓六钱,芒硝四钱(分二次)。
     结果:上药服三剂,下肢浮肿明显消退,头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝,加生石膏一两,服六剂浮肿已,胸闷、心悸各症亦不明显。
     按:本例是中气虚寒非常明显的冠心病,因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆,故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下,故见双下肢浮肿。此时应温阳利水,用温补中气药理所当然,但痰饮停久,常易化热,乘虚上逆,洽本应降逆,一些人常忽略于此,却囿于黄芪为补气之长,于此用其温补中气,使气升不降,饮邪亦随上逆,故使胸闷加重,更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤,是因本患者不但中气虚甚,而且气逆水盛也明显,同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此,以党参温补中气为君,以桂枝温中降逆为臣,以防己茯苓利水化饮为佐,并使以芒硝清热除坚满,标本兼治,故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用,是与黄芪升提正相反,一味之差,疗效迥异。关于桂枝的降逆作用,胡老反复强调,熟读桂枝汤诸方证可自明。

摘自《中国百年百名中医临床家丛书  胡希恕》