单鼻孔神经内镜下经鼻蝶入路

神经内镜技术是治疗垂体腺瘤的重要手段，笔者在北京天坛医院读博期间有幸跟随张亚卓所长，宗绪毅主任学习神经内镜技术，对神经内镜有了初步的了解。去年在美国华盛顿大学UWMC访学期间也观摩了大量的神经内镜经鼻蝶入路手术，通过研究对比，我发现天坛医院宗绪毅主任的单鼻孔神经内镜下经鼻蝶入路，方法简单，对病人鼻腔的解剖破坏更少。经取得宗绪毅主任的同意，现将此方法和视频介绍给大家。

本文文字介绍部分引自我的导师张亚卓教授编著的《内镜神经外科学》。

本文仅介绍单鼻孔入路，对于需要双鼻孔手术操作的情况可在本入路基础上进一步扩展。

手术器械：长柄双极电凝、高速磨钻、蝶窦钳、直镰状刀、钩刀、枪状剪刀、取瘤钳、不同型号的刮匙和吸引器等。

常规气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头部后仰15°，向术者侧偏转20°。将眼睑闭合，护眼膜保护。用5%碘伏消毒面部和0.05%碘伏纱条消毒鼻腔。

手术步骤

1.在内镜直视下逐步进入鼻腔，用吸引器吸除鼻腔内分泌物，中、下鼻甲与鼻中隔之间呈Y形间隙，中鼻甲和鼻中隔间为手术通道。

2.向蝶筛隐窝的方向塞入0.01%肾上腺素盐水棉条（1支肾上腺素加入100ml生理盐水）

3.逐渐扩张手术通道

4.向外侧推挤中、上鼻甲

此步骤为下一步操作提供通道,必须耐心进行，做到尽量保护鼻腔黏膜、减少出血。

在填塞棉条时应采取逐步深入的方法，避免用吸引器将棉条盲目推入深部。

由于在填塞棉条时需要吸引器垫着棉片，向中鼻甲和鼻中隔两个方向施压扩张,因此入路时使用的吸引器尽量硬韧一些。

对于鼻窥器的使用，因其并不能有效扩大手术空间，且影响器械操作,目前已为多数医生放弃。

5.如鼻腔黏膜有出血，可用双极电凝低功率、点状烧灼。避免对中鼻甲中、上部大面积烧灼，以免术后嗅觉障碍。

6.取出棉条后,沿中鼻甲向后上探查,可到达蝶筛隐窝。

7.用吸引器向外侧推挤上鼻甲、最上鼻甲，可见蝶筛隐窝，隐窝内为蝶窦开口。

如术中不能分辨蝶窦口,可从下鼻道进入找到后鼻孔,沿后鼻孔上缘向上大约1.5-2m处,通常为蝶窦开口位置。

对于熟悉鼻腔解剖结构者,显露蝶窦开口并非必需,可沿中鼻甲下缘向后直达蝶窦前壁,从此处进入蝶窦即可。

8.点状烧灼上鼻甲等出血点。

9.从蝶窦开口内上缘，沿蝶窦前壁和鼻中隔后部，用双极电凝烧灼止血。

10.烧灼穿透部分鼻中隔后部黏膜，显露部分骨性鼻中隔。

也可以使用单极，划开鼻中隔粘膜

11.用枪状剪刀从鼻腔黏膜和蝶窦黏膜的连接部剪开。

剪开蝶窦前壁黏膜时，应在后鼻孔1.5cm以上，避免在蝶腭孔处损伤蝶腭动脉。

蝶腭动脉由上颌动脉发出,经蝶腭孔进入鼻腔，然后分为鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉两支,分布于鼻中隔、鼻腔外侧壁、蝶窦和上颌窦。

12.然后将黏膜瓣向外下方推开。显露蝶窦前下壁和骨性鼻中隔。

如需显露双侧蝶窦前壁,可用剥离子将骨性鼻中隔向对侧推开,显露犁骨。

13.可见蝶窦开口

14.再次烧灼蝶窦前壁内侧粘膜出血点，保证术野清晰

15.高速磨钻小心磨除蝶窦骨质，操作过程中应始终注意判断中线位置（即蝶骨嵴喙突和犁骨所处矢状层面）

开放蝶窦前壁时建议使用高速磨钻，磨除时有一定止血作用。有时在磨除蝶窦前壁下部时会遇到动脉性出血，电凝往往难以止血,可用小块骨蜡涂抹止血。

磨除的范围可参照术前影像测量的数据,避免伤及两侧的颈内动脉以及视神经管等重要结构。

16.磨除骨性鼻中隔后部。

17.往鼻中隔后部、蝶窦前壁继续磨除骨质

18.继续磨除蝶窦前壁、犁状骨骨质

19.继续磨除蝶窦前壁上部骨质

20.继续磨除蝶窦前壁两侧骨质。

在两侧蝶窦开口间，用磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部，开放蝶窦腔。

去除蝶窦黏膜时会出现黏膜渗血，可用小棉片将黏膜推开或电灼黏膜使其皱缩，若渗血较多,可用明胶海绵或止血纱布局部压迫止血。

蝶窦黏膜不必完全切除。可用棉片推开。

多数气化不良的蝶窦骨质为松质骨，血窦较多，磨除时常常出血。需用骨蜡封闭后继续磨除。而鞍底骨质多为密质骨,较光滑。

21.最后烧灼出血黏膜，保证术野清晰

用磨钻磨除蝶窦间隔，显露鞍底、两侧颈内动脉隆起、鞍底-斜坡隐窝。经常会同时显露视神经管 和 视神经管颈内动脉隐窝。

去除蝶窦间隔时建议使用高速磨钻，尽量不使用咬钳，避免造成鞍底、前颅凹底骨折。

22.用磨钻从鞍底下部磨开鞍底骨质，根据肿瘤大小,开放直径约1-1.5cm的骨窗,显露鞍底硬膜。

本文仅介绍神经内镜下经鼻蝶入路，关于神经内镜下切除垂体腺瘤的手术技巧，以及假包膜内/外切除垂体腺瘤，请持续关注。

希望对大家有所帮助。

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