猪苓汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
肾阴虚水气证以腰酸腿软，头晕目眩，耳鸣，肢体水肿，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉沉细为主。
【方药解读】
猪苓汤是辨治肾阴虚水气证的重要代表方，由猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎各一两(3g)所组成(临床应用可酌情加大用量3倍以上)，以利水育阴为主。
运用猪苓汤，若是辨治阴虚水气证，最好用猪苓汤原方用量比例；若辨治以热为主，可依病变酌情调整泽泻、滑石用量；若辨治以阴虚为主，可依病变酌情调整阿胶用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。
1.药用个性
(1)猪苓味甘、淡，性平。以淡为主，甘为次。甘淡旨在渗利不伤阴，性平偏于清利。
(2)茯苓味淡、甘，性平。淡以渗利，甘以益气。性平无寒热偏性。
(3)泽泻味甘、淡、咸，性寒。以淡为主，咸为次，甘又次之。甘寒旨在益阴，淡寒旨在清利，咸寒旨在软坚。
(4)滑石味苦、淡，性寒。苦寒旨在清泻，淡寒旨在清利。
(5)阿胶味甘，性平，以补血为主，益阴为次，兼以固涩。
2.药用配伍
(1)猪苓与茯苓、泽泻、滑石：渗利水气，兼以清热。
(2)阿胶与猪苓、茯苓、滑石、泽泻：以利水为主，益阴为次，兼防渗利伤阴。
【猪苓汤与基础方合方辨治思路】
1.猪苓汤与四逆散合方急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有气机郁滞，对此既要治肾阴虚水气证又要治气郁证，可选用猪苓汤与四逆散合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以四逆散辨治气郁证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。
2.猪苓汤与桂枝茯苓丸急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有瘀血阻滞，对此既要治肾阴虚水气证又要治瘀血证，可选用猪苓汤与桂枝茯苓丸合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以桂枝茯苓丸辨治瘀血证。
合方组成：猪苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，桂枝12g，白芍12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g。
3.猪苓汤与芍药甘草汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有气血虚弱，对此既要治肾阴虚水气证又要治气血虚证，可选用猪苓汤与芍药甘草汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以芍药甘草汤辨治气血虚弱证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，白芍12g，炙甘草12g。
4.猪苓汤与小陷胸汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有痰热，对此既要治肾阴虚水气证又要治痰热证，可选用猪苓汤与小陷胸汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以小陷胸汤辨治痰热证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g。
5.猪苓汤与赤丸急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有寒痰，对此既要治肾阴虚水气证又要治寒痰证，可选用猪苓汤与赤丸合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以赤丸辨治寒痰证。
合方组成：猪苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，半夏12g，茯苓12g，乌头6g，细辛3g。
6.猪苓汤与栀子柏皮汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有湿热，对此既要治肾阴虚水气证又要治湿热证，可选用猪苓汤与栀子柏皮汤合方，方以猪苓汤辨治肾水气阴虚证，以栀子柏皮汤辨治湿热证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，炙甘草6g，栀子15g，黄柏6g。
7.猪苓汤与甘姜苓术汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有寒湿，对此既要治肾阴虚水气证又要治寒湿证，可选用猪苓汤与甘姜苓术汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以甘姜苓术汤辨治寒湿证。
合方组成：猪苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，白术9g，干姜9g，茯苓12g，炙甘草6g。
8.猪苓汤与当归四逆汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有血虚阳虚证，对此既要治肾阴虚水气证又要治血虚阳虚证，可选用猪苓汤与当归四逆汤合方，方以猪苓汤辨治肾水气阴虚证，以当归四逆汤辨治血虚阳虚证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，炙甘草6g，桂枝9g，白芍9g，当归9g，细辛9g，大枣25枚，通草6g。9.猪苓汤与四逆汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有阳虚证，对此既要治肾阴虚水气证又要治阳虚证，可选用猪苓汤与四逆汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以四逆汤辨治阳虚证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，干姜5g，炙甘草6g，生附子5g。
10.猪苓汤与百合地黄汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有阴虚证，对此既要治肾阴虚水气证又要治阴虚证，可选用猪苓汤与百合地黄汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以百合地黄汤辨治阴虚证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，百合14g，生地黄50g。
11.猪苓汤与白虎汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有邪热盛实证，对此既要治肾阴虚水气证又要治邪热盛实证，可选用猪苓汤与白虎汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以白虎汤辨治邪热盛实证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。
12.猪苓汤与大承气汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有热结证，对此既要治肾阴虚水气证又要治热结证，可选用猪苓汤与大承气汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以大承气汤辨治热结证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。
13.猪苓汤与大黄附子汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有寒结证，对此既要治肾阴虚水气证又要治寒结证，可选用猪苓汤与大黄附子汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以大黄附子汤辨治寒结证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，大黄9g，附子15g，细辛6g。
14.猪苓汤与牡蛎泽泻散急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有湿热水气证，对此既要治肾阴虚水气证又要治湿热水气证，可选用猪苓汤与牡蛎泽泻散合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以牡蛎泽泻散辨治湿热水气证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，牡蛎、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、栝楼根各10g。
15.猪苓汤与真武汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有阳虚水气证，对此既要治肾阴虚水气证又要治阳虚水气证，可选用猪苓汤与真武汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以真武汤辨治阳虚水气证。
合方组成：猪苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，白芍9g，白术6g，生姜9g，茯苓9g，附子5g。
16.猪苓汤与麻黄汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有太阳伤寒证，对此既要治肾阴虚水气证又要治太阳伤寒证，可选用猪苓汤与麻黄汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以麻黄汤辨治太阳伤寒证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，桂枝6g，甘草3g，麻黄9g，杏仁12g。
17.猪苓汤与桂枝汤急、慢性肾-膀胱系疾病既有肾阴虚水气证的表现，又有太阳中风证，对此既要治肾阴虚水气证又要治太阳中风证，可选用猪苓汤与桂枝汤合方，方以猪苓汤辨治肾阴虚水气证，以桂枝汤辨治太阳中风证。
合方组成：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，滑石9g，阿胶9g，炙甘草6g，白芍9g，桂枝9g，生姜9g，大枣12枚。
【猪苓汤合方辨治脏腑兼证】
1.肾阴虚水气证与心病证病人既有急、慢性肾-膀胱(生殖)疾病，又有急、慢性心血管病，根据病变证机及病证表现仅治肾膀胱(生殖)疾病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。 (1)肾阴虚水气证与心阳虚证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有心阳虚证如心悸，气短，手足不温，舌质淡，苔薄白。对此既要治肾阴虚水气证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与猪苓汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各3g，炙甘草9g。
(2)肾阴虚水气证与心热证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有心热证如心悸，心胸烦热，失眠。对此既要治肾阴虚水气证又要治心热证，可选用栀子豉汤与猪苓汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：栀子14g，淡豆豉10g，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各3g。
(3)肾阴虚水气证与心气郁证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛。对此既要治肾阴虚水气证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与猪苓合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各3g。
(4)肾阴虚水气证与瘀热阻心证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有瘀热阻心证如心痛如针，固定不移，夜间痛甚，舌质黯红，脉涩。对此既要治肾阴虚水气证又要治瘀热阻心证，可选用下瘀血汤与猪苓汤合方，方以下瘀血汤泻下瘀热，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：大黄6g，桃仁4g，?虫10g，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各3g。
2.肾阴虚水气证与肾病证急慢性肾-膀胱系(生殖内分泌)疾病在其病变过中有时出现错综复杂的病变证机，其治疗仅局限于某方面不能取得最佳疗效，于此治疗必须相互兼顾。
(1)肾阴虚水气证与肾阳虚证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有肾阳虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，舌质淡，苔薄白。对此既要治肾阴虚水气证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与猪苓汤合方，方以茯苓四逆汤温阳益气补肾，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：茯苓12g，人参3g，生附子5g，干姜5g，猪苓、泽泻、阿胶、滑石各3g，炙甘草9g。
(2)肾阴虚水气证与肾虚不固证：病变及症状表现是阴虚水气证伴有肾虚不固证如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软。对此既要治肾阴虚水气证又要治肾虚不固证，可选用天雄散与猪苓汤合方，方以天雄散温肾固涩，以猪苓汤利水育阴。
合方组成：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各3g。
【验案体会】
1.慢性输尿管炎
孟某，女，47岁，郑州人，有多年慢性输尿管炎病史，服用中西药，可治疗效果不明显，近因病证加重前来诊治。刻诊：小便不利，尿频，尿急，尿灼热，手足不温，头晕目眩，面色不荣，少腹拘急因寒加重，口渴不欲饮水，舌红少苔，脉沉细。辨为肾阴虚水气证与血虚阳虚证，治当育阴利水，补血温阳，给予猪苓汤与当归四逆汤合方。方取猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，细辛10g，大枣25枚，通草6g，生地黄30g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：尿灼热减轻，以前方6剂；三诊：头晕目眩好转，以前方6剂；四诊：尿频减少，以前方6剂；五诊：少腹拘急消除，以前方6剂；六诊：诸症基本消除，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗3个月。随访1年，一切正常。用方体会：根据尿急、尿灼热辨为阴虚生热，再根据手足不温、依寒加重辨为阳虚，又依头晕目眩、面色不荣辨为血虚，又依小便不利辨为水气内停，以此辨为阴虚水气证与血虚阳虚证；方以猪苓汤育阴利水，以当归四逆汤温阳补血，加生地黄滋阴凉血。方药相互为用，以奏其效。
2.慢性尿道炎
胡某，女，61岁，郑州人，有多年慢性尿道炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：小便不利，尿急，尿灼热，发热，恶寒，自汗，盗汗，头痛，不渴，舌红少苔，脉浮细。辨为肾阴虚水气证与太阳中风证，治当利水育阴，解肌燮汗，给予猪苓汤与桂枝汤合方加味。方取猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g，白芍10g，桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，生地黄15g，竹叶15g，通草6g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：发热及恶寒减轻，以前方6剂；三诊：尿灼热基本消除，以前方6剂；四诊：汗出止，以前方6剂；五诊：诸症基本消除，以前方30剂。随访1年，一切正常。
用方体会：根据尿灼热辨为热，再根据小便不利辨为水气内停，依发热、恶寒、汗出辨为太阳中风证，又依舌红少苔辨为阴虚，以此辨为肾阴虚水气证与太阳中风证；方以猪苓汤滋肾育阴利水，以桂枝汤解肌燮汗，加生地黄清热育阴，竹叶清热利水，通草利水通脉。方药相互为用，以奏其效。