概述:手术治疗肺上沟瘤

戈烽

首都医科大学附属北京朝阳医院  胸外科

最近,来我院接受手术治疗的肺上沟瘤患者,多因在外院接受了可能符合某些诊疗常规,但并非我科认可的治疗方案,如首选放疗等,而严重影响了手术效果。故此,我们急需宣教我院的肺上沟瘤诊疗方案。

肺上沟瘤是什么?

肺上沟指:肺尖顶部一个被其前方走行的锁骨下动脉压迫而形成的浅沟(或称压迹)。肺上沟瘤是指位于肺上沟之上(肺尖部)且侵犯胸膜顶及其周边组织的肺癌。也被称为Pancoast瘤,引发的特征性症状也被称为Pancoast综合症。特别注意:肺上沟瘤并不是指肺癌的特定组织类型(鳞癌、腺癌、小细胞肺癌等),而仅是指紧邻颈根部的特殊位置、因而易产生特殊症状的肺癌。肺上沟瘤多为非小细胞肺癌,其中以鳞癌、腺癌多见,仅3%-5%为小细胞癌。

因肺尖处于非常狭小的颈根部,故此处的肿瘤更早侵犯周边组织,最常见侵犯部位包括:

·淋巴管(一种细小而薄弱的、运送淋巴液的管道)

·臂丛的下根(是由颈部脊髓发出的多根神经反复交织组成的、结构复杂的神经丛,主要由下部四个颈神经和最上一根胸神经组成)

·肋间神经(位于相邻的两根肋骨之间,即肋间隙内)

·星状神经节(位于颈根部的神经节,神经节由大量神经细胞组成的、表现为神经条索中膨大结构)

·交感神经链(交感神经系统在脊柱两侧的神经节纵向串联而成)

·上部肋骨

·椎骨

肺上沟瘤有哪些特征性症状

肺上沟瘤虽然是肺癌,但很少引起典型的肺癌症状,如:咳嗽、咯血等,其典型症状(Pancoast综合征)为:最初表现为肩部疼痛,放射到肩胛骨内侧,进而疼痛范围不断扩展到上肢内侧、至小指和无名指,疼痛持续且严重,使患者活动患侧手臂时,常需健侧手支撑以减弱患肢张力,减轻疼痛。患者常需强力镇痛药才能暂时控制疼痛。

若上肢血管受压,可出现患侧手、上肢肌肉退化、萎缩而无力,并伴有皮肤的感觉异常,如:刺痛感或蚁爬感。

若肿瘤累及交感链(由一串沿脊柱走行的神经节组成的神经)和/或星状神经节,还会引起Horner综合征,即:患侧面部眼睑下垂(上睑下垂)、无汗、瞳孔缩小、眼球下陷等。

高达10% - 25%的肺上沟瘤会沿椎间孔侵入、压迫脊髓,导致下半身麻痹、瘫痪。

尽管肺上沟瘤是导致以上Pancoast综合征的典型疾病,但其他肿瘤或疾病也可引起Pancoast综合征,导致胸部相同部位的相似症状,其中,最常见的有:甲状腺癌、淋巴瘤、动脉瘤、感染、颈肋等。

肺上沟瘤的检查方法有哪些

很多病人在确诊前常在骨科或神经科反复就诊。肺癌的检查方法分为两大类,一为针对原发病灶的定性(确诊)、定量(累及范围)检查,另一为针对转移病灶的检查。若病人能够手术,还需做评估手术耐力的检查。

血液检查:目前尚未发现特异性的血液检查方法,血检结果也不能用于诊断。

胸部X光片:肺上沟瘤的早期,常因肿瘤被颈根部软组织影遮盖,而难以通过胸片检查发现,故医生可能要求病人采用前弓位拍片,以减少周边软组织干扰。进展期病人的胸片,可以显示出肺尖部阴影、后肋受侵、纵隔增宽等。

CT检查:较胸片更清晰、准确地显示肿瘤对胸壁、神经、血管、纵隔、椎体、气管、食管的侵犯范围和程度,为更准确判断血管受侵程度,以决定手术方式,常需做增强CT(血管内注射显影剂)检查。

MRI(核磁共振):在判定肿瘤累及椎体和脊髓的范围和程度上,较CT更为准确;而对纵隔、淋巴结受累等方面,不如CT。

血管(动、静脉)造影:尽管对判定锁骨下动、静脉受累情况有很大帮助,但此类检查我们较少采用。

支气管镜检查:用于评估气管、支气管状况,但因肺上沟瘤为周围型肺癌,很少累及气管、支气管腔内,故此相检查常不会有阳性结果。

活检:尽管根据临床、影像学表现,可基本诊断肺上沟瘤,但有时也可能需要影像学引导经皮穿刺或锁骨上切口活检,前者既可确诊95%的患者,后者的病理诊断更为精确。        若病人没有手术机会,单凭简单的临床诊断是远远不够的,必须做活检以确诊。准确的病理组织学诊断,对于各种癌症患者来说,其重要性怎么强调都不过分。

发现转移灶的检查方法:

明确肿瘤有无转移,是肿瘤分期的基础。基于美国癌症联合委员会(AJCC)制定的TNM肿瘤分期体系,T代表原发瘤的大小和侵袭程度,N代表淋巴结转移范围,M代表远处转移。肿瘤分期有助于判定患者的预后、是否应该手术等,例如:已远处转移(M1)者,不宜首选手术治疗。

检查方法包括颈、纵隔淋巴结活检,若病人伴有Pancoast综合征不能解释的神经系统症状,需做头颅CT或MRI检查,以除外脑转移。纵隔镜活检纵隔内淋巴结,已确定有无纵隔淋巴结转移。骨扫描以除外骨转移。腹部CT以除外肝、肾上腺、上腹部淋巴结等有无转移征象。PET(正电子发射断层扫描)检查:常联合胸、腹部CT同时检查,以准确发现远处转移病灶。

肺上沟瘤的预防

同肺癌预防措施。首先戒烟仍被认为是关键。减少有害物质接触,如:石棉等。

肺上沟瘤的治疗

肺上沟瘤的治疗方法已有很大进步,所有类型的肺癌治疗仍有赖于病人的全身情况、病情及对治疗的接受程度。手术、化疗、放疗等综合治疗,对于肺上沟瘤非常重要,其中,最为关键的是在恰当的时机,选择恰当的治疗方法。

因肺上沟瘤早期即引起严重症状,故只要肿瘤没有转移,即便症状重、累及区域淋巴结,也可以成功切除。我院针对病人的肿瘤侵犯程度的不同,采用不同的术式,使绝大多数病人获得了手术切除的机会。

对于能够手术治疗的病人,应首选手术切除,至少也应大部切除,但那些病人适合手术治疗,这就取决于手术医生的经验了。其他部位的肺癌,若已发生转移,即不适合在控制转移灶前手术切除原发瘤,而肺上沟瘤,可能仍需积极手术,其目的不是为了彻底切除肿瘤、延长生存期,而仅仅是为了缓解症状、改善存活质量。

化疗和放疗的目的是缩小肿瘤、阻止肿瘤扩散。一些人提出:以顺铂为基础的化、放疗后2-4周再手术,以使手术达最佳效果,若放、化疗后超过四周,术前应重新评估肿瘤状况,若未发生远处转移,还可考虑手术切除。我们并不认可以上治疗方案,认为:医生若有能力切除复杂的肺上沟瘤,还是应首先手术,根据我们的经验,术前很少有患者会因放疗而获利,反而增加手术难度,降低切除率、和手术效果。

标准的肺上沟瘤治疗是:若能手术切除,则应在手术切除肿瘤及其侵犯的胸壁后,再辅化疗和放疗。此方案适用于绝大多数患者,可获得最佳疗效。

肺上沟瘤预后

肺上沟瘤曾经因其侵犯邻近的重要组织结构,而被认为是不能手术切除和治愈的,但近期的研究显示,生存期已有改善,某类肿瘤可完全停止生长,疼痛消失。

临床研究证实,手术前放疗不足以缩小瘤体、降低复发几率、预防肿瘤转移和较单纯手术或单纯放疗治疗延长生存期。

手术切除臂丛下干,尺神经的分布区(沿上肢内侧走行)的神经支配永久损伤;交感链部分切除后,术后会出现Horner综合征和无汗症;但以上结果并不会妨碍患者的生活能力。此类手术必须由有经验的医生完成。

术前有以下表现者,预后较差:Horner综合征、纵隔淋巴结转移、不能完整切除肿瘤等。迄今为止,有上述任何表现的患者,无人存活超过五年。其他负面影响因素还有:锁骨上淋巴结转移,脊柱区受累等。

戈烽 :首都医科大学附属北京朝阳医院  胸外科

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