【杏林撷英】姚魁武教授运用养阴定悸汤治疗室性早搏经验撷英
导读：室性早搏导致的心悸在临床很为常见，姚魁武教授按照中医理论将其按照“心悸”予以论治。姚魁武教授认为室性早搏所致的心悸与心阳失守、心血失充、心神不藏相关。其病位在心，而不止于心。治疗以“燮理阴阳，安神定悸”为治疗大法，重视宗气、阳气与神志对于心脉的调摄作用。选药处方以大力滋阴补血，兼以温复心阳、安神定悸为务，并根据多年临床经验，以炙甘草汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方化裁为养阴定悸汤，并依据证情变化予以进退。
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吴阳阳, 姚魁武. 姚魁武教授运用养阴定悸汤治疗室性早搏经验撷英[J]. 天津中医药, 2019, 36(10): 991-993.
WU Yangyang, YAO Kuiwu. Professor YAO Kuiwu's experience in the treatment on ventricular premature beat with Yangyin Dingji Decoction[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2019, 36(10): 991-993.
姚魁武教授运用养阴定悸汤治疗室性早搏经验撷英
吴阳阳, 姚魁武
（中国中医科学院广安门医院, 北京 100053）
1 室性早搏的中医病因病机
姚魁武教授认为，心藏神，主血脉，心脉的正常搏动运行，与心血的充盈、心阳的鼓动以及心神的调节密不可分。室性早搏，作为临床心悸的常见类型，通常与患者心阳失守、心血失充、心神不藏相关。中医认为，“阳虚者，阴必凑之；阴虚者，阳必凑之”，故当患者表现出阴血不足时，往往会有瘀血、虚热等次生邪气出现；当患者阳气失守时，往往会有痰湿、寒饮等邪气犯逆；当患者心神不定时，往往会有情志郁悖、魂魄不安等表现。故姚魁武教授认为，室性早搏所致的心悸，多为本虚标实之证，其本在于心之阴阳失调、神不安舍，其标在于痰湿、瘀血、气郁、热邪等，病位在心，而不止于心。
2 室性早搏的治则治法
姚魁武教授指出，针对室性早搏的病因病机，临床治疗要以“燮理阴阳，安神定悸”为治疗大法。本着“立足心系，放眼整体”的思维，注意脏腑关系的生克制化，重视气血营卫的双向方药调节作用，突出“治本为主，治标为辅，标本兼顾”的治疗理念，在治疗上体现出宗气、阳气与神志对于心脉的调摄作用。
2.1 顾脾胃以养宗气
《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”《素问·平人气象论》指出：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”由于脾胃不足，气血生化乏源，造成宗气不足，心气无力鼓荡血脉，脉道涩滞不利，宗气泄越，心失所养，上震胸膺，发为心悸。且姚魁武教授认为，人体水液代谢，其本在肾，其制在脾，“土能制水”，通过脾胃健运，崇土以制水，可以防止下焦寒水上逆心胸，凌心射肺而致心悸。故在治疗心悸时，顾脾胃以养宗气，除了益气血、增化源外，尚有运水湿、建中阳以通利脉道的作用。
2.2 调刚柔以通阳气
《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”蒲辅周先生指出“气以通为补，血以和为补”。姚魁武教授认为“心为五脏六腑之大主”，其阳气以通为贵，在治疗心悸时，养血养心之品是必须的，但阴柔之物实不利于阳气的运转；虽然辛香走窜可达通阳之功，但心悸患者多为阳气虚微，此际若多用辛香走窜之品则更易耗伤正气。故此时治疗当注意处方药物的刚柔配比，在柔润和缓之中，透达出阳气宣通之象，如此才可“阳得阴助而生化无穷”。
2.3 敛肝魂以安心神
汪绮石曾云：“怔忡惊悸，种种病者，必本于气治，盖安神必益其气，益气必补其精。”姚魁武教授认为，在安养宗气、柔润通阳等治疗的基础上，如若患者心悸未见明显缓解，则一定要考虑到安神药物的使用。魂魄不宁则心神不定，唯有重镇以敛肝魂，潜阳以收浮魄，方可使主明则下安，十二官各司其职。姚魁武教授认为，肝魂浮越有宜重镇如龙骨、珍珠母者，亦有宜导龙入海之肉桂、五味子者，临证之际，医者当以患者体质禀赋之厚薄来灵活运用。
3 室性早搏的处方用药
姚魁武教授根据室性早搏的治疗原则，选药处方以大力滋阴补血，兼以温复心阳、安神定悸为首务，俾使脉复阳通、正气来复则诸症可愈。根据多年临床经验，姚魁武教授以张仲景之炙甘草汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤组方化裁养阴定悸汤，其药物组成主要有炙甘草、大枣、生地、麦门冬、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、黄精等。
3.1 炙甘草汤平复阴阳
姚魁武教授指出，炙甘草汤治疗“伤寒，心动悸，脉结代”，其原方采用生地一斤、炙甘草四两，大力补气生血、养心复脉；麦门冬、阿胶、麻仁，三药柔润滋阴以养心定悸，人参、大枣，培中土、顾脾胃以助气血化生之源；桂枝、生姜辛散流通气血，解众药厚腻碍阳妨脾之弊；清酒用之以温通血脉。诸药合用，有生地、炙甘草、阿胶、麦门冬等大力复脉以补心血之不足，人参、桂枝、生姜等消散通补，寓宣通于一派阴柔之中。是方顾脾胃而调理气血，通阳气而刚柔两济，可谓燮理阴阳的心悸基础方。姚魁武教授从临床出发，发现当今社会的室性早搏患者，其致病之因，多源于久病阴伤，故而处方之际，更应重视生地的临床使用。《神农本草经》载生地：“主寒热积聚，逐血痹。”说明生地能够疏通痹结瘀滞之血脉，此外生地还具有滋阴补血、充脉养心之效，重用其可以滋肾水以涵木息风、降除血分浮火，故炙甘草汤中重用其为君药。
姚魁武教授还指出，虽然炙甘草汤中重用生地为君，但由于水与清酒共煎的原因，可以使其滋润通脉之力更强，而黏腻之性可减。而今日所用之生地则为古代之干地黄，其性更增黏腻，量稍大辙有滋腻之弊，且心悸者多有心火不暖脾土之情，脾胃不足更易招致壅塞气机，故使用之际宜略减生地君药之量。此外古之阿胶多用陈久者，以其退却火气之后，才显养血之力，而非助火生湿，反观现代之阿胶火气未退，脾胃稍弱或痰湿未靖患者食后多有胃脘胀满之情，甚则导致胸中气机滞涩，故姚魁武教授每多弃阿胶不用。至于麻子仁一药，若患者大便溏泄则多舍去，换成山药、黄精等以安脾胃、滋阴液。另外，姚魁武教授还指出，张仲景组方，凡治惊悸者，方中多有桂枝之用，盖桂枝宣通，长于温阳化饮、疏调心脉，于一派利水、滋柔之剂中，可使大气运转，心阳复位。此亦如山西名医李翰卿所言“心阳复则液可回，中气和而气自平”。
3.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤安神定悸
中医认为，人体之精与神有相互促进作用，积精可以全神，全神有助固精。在《素问·生气通天论》中说：“阴阳之要，阳密乃固。”《难经》则指出“损其心者，调其营卫”。姚魁武教授认为，调和精神形体之要，以谨养气血营卫为先，而治疗心悸一病，重在充实形体阴精的基础上，安和其心神，使神不妄为，阴得纳而阳得摄，肝魂降而心神伏，如此则无神伤于上、精败于下的交恶困顿之情。选方桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以桂枝配甘草温补心阳，暖上以制下，使离照当空，阴霾自退；龙骨、牡蛎配桂枝则可在伐肝气之余，收温潜肝魂于下，导龙入海之功。姚魁武教授指出，桂枝甘草龙骨牡蛎汤虽无一味滋阴补血、疏肝理气之药，但其对于室性早搏却可发挥整体调节作用，较单纯只知补益或攻伐者，于张仲景之道其见深且远矣！
3.3 养阴定悸汤临证化裁
徐灵胎曰：“欲治病者，必先识病之名，一病必有主方，一病必有主药。”指出了疾病与治疗的主方主药关系，但姚魁武教授认为，疾病的大类是有规律可循的，可以有一定的主方，但是具体到每一位个体化的患者身上，医生就需要量体裁衣，灵活变化。如患者伴见心腹胀痛，仿丹参饮意，增丹参、砂仁、延胡索、木香等以理气活血止痛；如患者伴见辗转难眠、怵惕易惊，仿许学士珍珠母丸之意，加珍珠母、酸枣仁、茯苓、党参等以潜镇柔肝；如患者伴见头晕呃逆、冲气频频，仿仲景茯苓桂枝五味甘草汤之意，益以五味子、茯苓、陈皮、泽泻等以下气消阴；如患者伴见咽喉滞涩、如束颈带，仿橘枳姜汤之意，添陈皮、枳实等大其行气降气之力。
4 典型病例
患者男性，73岁，2015年8月初诊。主诉：心悸、胸闷，夜间加重3 a。现病史：患者3年前因心悸，就诊于当地医院，诊断为心律失常，室上性及室性早搏，后间断服药(用药不详)而症情时有反复，且多于夜间发作。刻下症：时有心悸，胸闷不适，活动轻微受限，夜间憋闷明显，食后腹胀，时有呃逆，夜寐不安，二便尚调。舌淡红，苔白腻，脉结代。近期动态心电图(Holter)显示：24 h共有室上性早搏2 770次，成对室上性早搏20次；室性早搏28 042次，成对室性早搏31次，室性二联律42阵，室性三联律32阵。诊断：室性早搏；心悸，阴阳两虚、心神失养。处方：养阴定悸汤加减。具体用药：炙甘草20 g，大枣20 g，生地20 g，麦门冬15 g，桂枝10 g，煅龙骨15 g(先煎)，煅牡蛎15 g(先煎)，丹参20 g，砂仁5 g，茯苓12 g，五味子12 g，黄精18 g，当归10 g，炒酸枣仁20 g，珍珠母30 g(先煎)。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。2诊(2015年9月2日)，患者服药3剂后，胸闷明显减轻，夜间已无明显憋胀，心悸及睡眠好转，仍稍有腹胀，矢气较前增加。舌暗红，苔少，脉弦而结代。守原方，加厚朴8 g，生白术10 g，山药15 g，党参10 g，改丹参为25 g。7剂，水煎服。3诊(2015年9月16日)，上述诸症均有不同程度好转，两胁偶胀，腹胀十去其七，余无明显不适。舌嫩红有裂纹，苔少，脉弦而结代。守方，去党参、当归、黄精，改煅龙骨、煅牡蛎各20 g，加枳壳10 g。14剂，水煎服。此后，该患者一直坚持复诊，前后共计服药130余剂。所服汤药多以养阴定悸汤为主进行化裁，前后坚持服药7月余，后复查Holter示：室上性早搏3 834次，成对室上性早搏709次；室性早搏0次，成对室性早搏0次，室性二联律0阵，室性三联律0阵。至此，该患者室性早搏消失，再无心悸之感，体质及情绪也得到了明显改善。
按语：本案患者之心悸，姚魁武教授抓住“心动悸，脉结代”的特点，认为患者系由阴阳两虚、心神失养所致，然分析患者症情夜间加重，可知其阴邪自旺于阴分，虽有阳不用事之因，其实尚兼夹有瘀血与水饮两种阴邪，故而姚魁武教授处方在养阴定悸汤基础上增丹参饮与苓桂剂之意以除阴邪。至于患者夜寐欠安，可知其一方面由于胃土不安，另一方面则由于肝魂之游行，治疗一方面以顾脾胃使胃和则卧安，一方面以收肝魂而镇心神。如此，则初诊之方将滋阴补阳、养心安神、除饮化瘀之力全而兼备，药虽7剂，因切合病机，2诊斩收佳效。复诊之际，姚魁武教授结合症情进退，适当予以加减，然治疗之主法主方未曾改变，日积月将，王道之功缓成，最终患者的治疗收到了满意效果。
基金项目：中国中医科学院广安门医院院内联合创新专项（49929）。
作者简介：吴阳阳(1989-), 男, 陕西中医药大学硕士研究生在读, 研究方向为心血管内科疾病。
通讯作者：姚魁武, E-mail:yaokuiwu@126.com。
本期公众号责编：张震之
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