郁证发微(四)——隐性郁证论

郁证发微(四)——隐性郁证论

【摘要】阐述隐性郁证的主要临床表现，认为其可分为“普衣郁证’“花衣郁证’'怪衣郁证”，可通过发病原因、情志类表现、体质禀赋赋和人格特质、精神障碍类疾病认识、四诊要点及诊断性治疗进行鉴别。治疗郁证的理法方药具有很大的离散度，辨证论治需要圆机活法，重视主动利用安慰剂效应；病郁同存时，治病有助于解郁。隐性郁证包括了现代医学精神障碍类疾病中的躯体形式障碍以及由精神心理因素所致的自主神经功能紊乱和身心医学疾病，其发病机制与遗传禀赋、人格及患者的心理防御、认知能力及述情障碍有关。

从郁证诸般形态之间的关系来看，大致上，显性郁证可以理解为狭义郁证，广义郁证可以理解为显性郁证(狭义郁证)与隐性郁证之和，隐性郁证即是显性郁证(狭义郁证)之外构成广义郁证的最重要的部分。隐性郁证是临床最为多见、也是最难识别的郁证形态，容易漏诊误诊。据世界卫生组织“综合医疗机构中的心理障碍”全球合作研究报道，有99. 1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉而就诊。大量隐性郁证患者表面上所诉的是种种躯体不适，但隐藏在临床表象背后的却是深埋在内心的诸多痛苦。在目前生物医学的模式下，现代医学只注重躯体症状的处理，常忽视心理精神状态作为疾病“罪魁祸首”的作用。中医只有深刻认识到隐性郁证的临床诊疗特点，才能更好地发挥“以人为本”的治疗理念，才能进一步提高隐性郁证患者的生存质量和幸福指数。

1 隐性郁证的“伪装外衣”

隐性郁证是由并不显现的七情变化、隐匿的郁证倾向的体质禀赋或人格特征所导致的临床不易察觉的郁证。种种躯体不适症状掩盖了郁证的特征性表现，犹如披着一件伪装的“外衣”，因此不妨将隐性郁证称为“披衣郁证”。隐性郁证(披衣郁证)的“伪装外衣”主要有以下3种。

1.1 “普衣郁证”

某些隐性郁证从表面看，具有一般普通病证的临床表现，犹如披着普通疾病的“外衣”，笔者称其为“普衣郁证”。许多看似普通寻常的中医病证(症)，其实就是披着普通病证“外衣”的隐性郁证，诸如某些汗证、忽冷忽热、潮热、低热、手足心热、口干、乏力、消瘦、头痛、头晕、颤证、耳鸣、目糊、目胀、咽干、咽痛、咳喘、气短、呼吸困难、胸闷、心悸、胸痹、健忘、入睡困难、早醒、多梦、吞咽困难、恶心、呕吐、泛酸、呃逆、纳呆、胃痛、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、胁痛、腰酸、排尿困难、性欲减退、关节痛、背痛、肌肉酸痛、感觉异常(灼热感、刺痛感、痒感、沉重感、肿胀感、蚁行感等、皮肤瘙痒、肛门坠胀、肛门隐痛、月经紊乱、阴吹等。

笔者临证也观察到一些隐性郁证以口苦、嗳气、尿频、奔豚气、阳痿、遗精、麻木、疼痛、畏寒、胸痛等为主要表现，广泛涉及心脑系病证、肺系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、头面五官病证、气血津液病证、肢体经络病证、痔科病证以及妇科病证，几乎所有系统的所有常见病证都有可能是“普衣郁证”。种种普通病证的临床表现犹如日常普通的“衣服”，其中裹藏着郁证的真面目。

1.2 “花衣郁证”

某些隐性郁证从表面看具有“异彩缤纷”的临床表现，犹如隐藏在花花绿绿的“外衣”下，笔者称其为“花衣郁证”。临床表现的多样性和广泛性正是郁证的特点，其不仅症状繁复，且有“阿是症状”。

“花衣郁证”多见于精神障碍性疾病，其躯体化障碍的临床表现复杂多样，可累及多个系统，难以运用某种内科疾病进行一元化解释。种种异彩纷呈的临床表现犹如色彩斑斓的“衣服”，其中裹藏着郁证的“面目”。

1.3  “怪衣郁证”

“怪衣郁证”从表面看具有怪异临床表现，犹如隐藏在“奇装异服”下，笔者称其为“怪衣郁证”。此类郁证的某些症状十分怪异，或症状本并不算怪异，但患者将此与某种原因“强行关联”，或症状的持续存在不合理，难以用现有的医学理论解释(从郁证角度来看并非不可解释)。临床所见的许“疑难杂症”其实属于郁证的范畴。种种奇形怪的临床床表现犹如“奇装异服”，其中裹藏着郁证的面目。

2 隐性郁证的诊断要点

由于隐性郁证存在伪装的“外衣”，加上此类患者通常会竭力掩饰精神心理方面存在的问题，导致诊断存在一定的困难。运用现代医学有关精神神经症状功能的测量量表有助于隐性郁证的诊断，但运用这些量表诊断需要专业资质和一定的培训，且麻烦耗时，难以进行筛选，临床应用多有不便之处。为此，笔者结前著《郁证诊断论》中的内容，分发病原因、情志类表现、体质禀赋和人格特质、精神障碍类疾病、四诊要点以及诊断性治疗6大类，制成了郁证诊断一览(表1)。只要符合表中任何1项，即可拟诊郁证；符1项以上，基本可以临床确诊。需要注意的是，隐性证的诊断需要更加关注表中的括号内容。

表1 郁证诊断一览表

以下为表1中的内容

（1）发病原因【主要表现（隐性郁证）】：因情志不遂发病或病情加重(隐性郁证表现为轻微的或不甚明显的或既往的七情损伤，隐匿的内心冲突、心理情结或负性生活事件及创伤经历)

（2）情志类表现【主要表现（隐性郁证）】：精神抑郁，心烦易怒，悲伤欲哭等(隐性郁证常表现为失眠或嗜睡，持续性神疲乏力，性欲减退，学习或工作压力大，兴趣索然等。

（3）体质禀赋和人格特质【主要表现（隐性郁证）】：多见于气郁质及多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向、易受暗示的性格特征者或偏执人格者，具有一定的家族禀赋倾向。

（4）精神障碍类疾病【主要表现（隐性郁证）】：躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经功能紊乱等躯体形式障碍，神经衰弱，瘴症，医学难以解释的症状，隐匿性抑郁症，非显性精神心理因素引起的自主神经功能紊乱及其躯体形式障碍，各种心身疾病(隐性郁证尤以“普衣郁证”为多见)

（5）四诊要点

（a）望诊【主要表现（隐性郁证）】：眼神忧郁哀伤或瞳光寒峻，表情僵硬，面部线条欠柔和，不善笑，默默状

（b）闻诊【主要表现（隐性郁证）】：唉声叹气，不由自主地深吸气，自主嗳气

（c）问诊【主要表现（隐性郁证）】：

“很久以前”——喜从多年以前的病史开始详诉；

“顷刻狂泻”——将海量病情信息倾吐于一时，内容呈碎片化、断裂化；

“重复唠叨”——重复诉说病情或再三询问同一问题；

“疑病过忧”——过度担忧健康或夸大躯体症状，反复求医问药；

“答非所问”——无法直截了当、简明扼要地回答问题(隐性郁证者则刻意回避“内心敏感地带”话题，害怕触及“痛处”)；

“纷繁杂乱”——愁诉多样而广泛，分不清“主要不适”与“次要不适”，或每次回答不一(隐性郁证尤以“花衣郁证”多见)；

“怪异症状”——症状怪异或不符合常识与逻辑(隐性郁证尤以“怪衣郁证”多见)；

“阿是症状”——随医生问到何处，多有不适(隐性郁证尤以“花衣郁证”多见)

（d）切诊【主要表现（隐性郁证）】：汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、简明精神病评定量表、症状自评量表、明尼苏达多相人格调查表、艾森克个性问卷量表等

（6）诊断性治疗从郁论治有效，包括中西医药物治疗及非药物治疗

3 隐性郁证治疗中的常见问题

隐性郁证是一种难治性疾病，具有隐蔽性，给临床识别和辨证带来很多困绕，相应地给治疗也带来不少困难。相对而言，“花衣郁证”与“怪衣郁证”较之“普衣郁证”反而更加容易识别。其中前者多表现为复合证候、复杂证候甚或难以归纳的证候，难以进行常规辨证论治；“普衣郁证”容易误按一般普通病证进行辨证论治，容易陷于治疗无效或效果不明显的境遇。因此，在治疗隐性郁证时，辨证论治切不可机械教条，应当圆机活法。

需要强调的是，即使部分隐性郁证患者辨证论治有效，也难以完全排除“安慰剂效应”的可能性。尽管如此，由于“安慰剂效应”同样能够减轻疾苦，故不能将“安慰剂效应”视作药物无效的同义词。事实上，对郁证患者常用的心理咨询、疏导、安慰、同情、劝说、精神分析疗法、催眠疗法、认知疗法、行为疗法以及中医情志疗法等非药物治疗方法，在本质上均具有“安慰剂效应”的属性。问题在于，“安慰剂效应”有“主动”和“被动”之分。“主动安慰剂效应”是指医生在明了郁证诊疗特点的基础上自觉运用的结果，乃是基于心理学的治疗方法；而“被动安慰剂效应”是指某种干预措施偶然见效，而医生自以为是巧妙治疗的结果，可能由此产生出种种似是而非的治疗方法甚或混淆视听的学术

观点。

相关疾病的从郁论治包括但不限于疏肝理气解郁、养心安神定志等方法，其内涵十分丰富而复杂。由于郁证是因情志不遂、气机郁滞所导致的一类病证，故任何与调节情志、疏通气机有关的方药均可治疗郁证；由于情志与五脏相关，故任何与调理脏腑气血功能有关的方药均能治疗郁证；由于存在病郁同存的情况，故任何与减缓病情(包括器质性疾病)有关的方药均能治疗郁证。纵观文献，治疗郁证的理法方药具有很大的离散度。

从郁论治的效果亦并非一概能够立竿见影，原因很复杂，至少有三点值得考虑。一是从郁论治疗程不足。郁证是一种需要持续治疗的疾病，即使一时无效，也不能因此轻易否定隐性郁证的诊断，坚持一段时间的治疗以后，许多患者的病情可逐渐得到改善。二是从郁论治的方药或其剂量选择失当。例如对隐性郁证运用中药从郁论治无效之后，再用氟呱喷吨美利曲辛(黛力新)等抗抑郁、抗焦虑西药治疗则多能取效，即是明示。三是在病郁同存尤其是因病致郁的情况下，单纯从郁论治或显不足，需要病郁同治甚或治病为先。

4 隐性郁证的现代机制

中医隐性郁证主要包括精神障碍类疾病中的躯体形式障碍、神经衰弱、部分痣症、性功能障碍、与文化密切相关的精神障碍、精神障碍范畴的“医学难以解释的症状”(medically unexplained symptoms MUS)、非显性精神心理因素引起的自主神经功能紊乱，以及各类由精神心理因素所致的身心医学疾病。

遗传因素及气质禀赋是隐性郁证发生的重要因素。性格内向、敏感多疑者易产生紧张、焦虑和抑郁的情绪，进而通过影响边缘系统网状结构-下丘脑-垂体，促使相关神经递质分泌，引起交感和副交感神经失衡，导致自主神经功能紊乱，表现为多系统躯体的症状。

研究发现，躯体形式障碍中躯体化障碍患者及未分化型躯体形式障碍患者，其双侧大脑半球葡萄糖代谢存在异常，呈现出明显的大脑功能不对称性改变。隐匿性抑郁症患者交感神经皮肤反应SSR波潜伏期延长、波幅降低，表明自主神经功能受到损害是出现躯体症状与自主神经系统症状的病理之一。

心理防御机制可使人与负性情绪隔离，但不成熟的心理防御机制是导致躯体形式障碍的原因，在内心冲突无法得到有效解决时，最终以躯体症状的形式表现出来。诸多躯体症状的产生实际上是存在于潜意识中的内心矛盾或冲突以及不良情绪体验的代替。躯体形式障碍患者在自我感受情绪和言语表达方面存在障碍(述情障碍)，其情绪体验没有上传至大脑皮层并通过语言符号表达出来，而是通过自主神经通路，以躯体症状的形式表达出来。当负性情绪不能通过言语和动作等方式发泄时，便可被压抑入潜意识中，转而以躯体症状的形式表现出来，形成所谓的“器官语言”。躯体不适的实际感受通过转移患者自我的注意力，从而达到缓解内心冲突及不安情绪的目的。部分患者通过呈现躯体不适可从潜意识中获益，如免除内心的负罪感、不愿承担的责任义务、取得家人和社会的同情和照顾等。

躯体形式障碍或MUS患者大多采用以偏概全的方式看待躯体不适，过分关注或过度放大躯体症状。此类行为可激活认知网络，引导大脑对所有与疾病相关信息的早期觉察，从而导致不良表征的激活与错误归因的恶性循环，产生躯体症状。

中国人通常不能严格区分躯体和心理的感觉，常以一种混合的方式进行表达。在中国传统文化观念中，存在“精神障碍”是令人蒙羞的，于是更易倾向于选择掩饰内心的负性情绪，转而以躯体不适这种“合法的”“正常的”的途径进行表达，久而久之以至于最终完全忽略或坚决否认心理因素的存在。

5 结语

清代黄庭镜《目经大成·卷三》指出：“久病不瘥，必有隐情，情极则赢，会成痨瘵（zhài，痨病）……不知情欲致病，责在心急  "《续名类医案》记载一患者面目皆红，鼻青耳聋，眼瞪神昏，自语不休，昨日早间，连大便三四次，即卧床不省人事，今日忽然发昏。察其所言，皆平日之事，则似少阴之独语。“询之，乃昨早失手自碎粥罐，因怒不止，即大便昏迷，知为郁怒所伤，肝火上逆而诸症蜂起，经所谓怒则气上是也，与戴阳相去远矣。用逍遥散去白术，加地黄、丹皮、炒桅之属而愈。病多隐微，医不审察，误斯众矣”。可见古代中医早已认识到隐情曲意志虑不伸可以导致诸般杂症怪症，此即为隐性郁证。今之医者可不察乎!