信任感动（2021.6.22）：上海肺结节患者专程赶来金华问诊

今天门诊，有位手捧笔记本电脑的患者一进到诊间就说她是专程从上海慕名赶来问诊的，她是给她女儿来咨询肺结节的事。她自己也开过肺结节手术，做了肺叶切除，当时医生说要开刀就开了，但她女儿才20几岁，也查出了肺结节，病生在女儿身上比自己身上那是纠结多了！她告诉我在上海也看过好几家三甲医院，也专门到重庆去看诊过，但意见不一致。重庆大伽认为其实性结节已经是浸润性腺癌，得手术了；上海肺科医院认为其实性结节以肉芽肿可能为大；上海瑞金医院没有确切的判断，医生也太忙，沟通时间不超过5分钟，她也无法深入了解医生的态度和意见，似乎是观察也行，手术也行。因为我没有留下她的影像资料（都是外院做的，存在电脑里），先来大概说下她女儿结节的情况：影像检查示明显的结节三处：1、右下叶背段近基底段处邻近胸膜微小纯磨玻璃结节，直径约4-5毫米，密度淡（病灶A）；2、右下叶外基底段与前基底段交界附近距胸膜约2.5-3厘米处直径约5-6毫米实性结节，边上有血管紧邻，是否侵犯牵拉因病灶过小看不清楚，病灶下缘似偏模糊，最宽处实性部分边界甚清，中间有小空泡样低密度区域（病灶B）；3、左斜裂旁微小约3-4毫米极淡密度的磨玻璃结节（病灶C）。大家比较一致的意见是：病灶A考虑不典型增生或原位腺癌，病灶C不管什么性质，目前不需理会它。分歧与不确定性在病类B。从开始发现到现在已经7个月，复查病灶没有明显变化。

实际上，当病灶过小或影像特征不典型时，医生难以下结论，不同医院的医生给的意见不一致，这时候是肺结节患者最纠结与焦虑的！若问了5个医生，都给一样的意见，当然多就不纠结了。

我的想法是这样的（只针对病灶B）：

1、实性结节这么小位空泡征的恶性罕见。我从2013年收集到2020年的自己医院所有肺结节病例图像，印象中只有一个实性结节亚厘米大小的伴空泡的是恶性的（磨玻璃结节的不算）。因为实性病灶若是恶性，往往分化较差，恶性程度比磨玻璃结节高，也更具破坏力，局部的支气管扩张或肺小泡容易被肿瘤生长堵塞，若说中间缺血坏死又不至于；

2、实性结节若恶性，分化差，生长明显较磨玻璃结节快，而且病人才20几岁，真若恶性程度高的肺癌，一般不至于7个月没有变化（磨玻璃为表现的是可以的）；

3、病灶实性若是恶性，一般边缘不容易非常光滑，多会有锯齿状或细毛刺，即便病灶小这些特征不明显，也少有很光滑的。而她的病灶B实性部分最大径的层面是光滑的。其不光整的层面在病灶下极，反而符合肉芽肿性炎，因为边上伴有炎症嘛！

4、我认为不能完全除外恶性，但至少目前风险不高。1厘米以内，即使是肺癌，不管实性还是磨玻璃，只要没有转移，都是1Aa期，早早期，所以适当的随访观察不影响分期改变，何况已经观察了7个月没有进展的了。半年查一次，不会耽误病情（当然本来最好是病人亲自来，做下靶扫描看看细节，我们判断会更有数些，她告诉我半年后再来金华靶扫描）；

5、她告诉我在女儿要怀孕生小孩前她是打算将这病灶切除的。我持保留态度：我的想法是，如果明年就要怀孕生小孩，那她自己决定；若在查出肺结节3年后，那么3年内每半年查一次CT，如果到了3年病灶都不进展，那么是恶性的可能就更小了，到时候，间隔1年半或2年又何妨？如果3年内有进展，那当然可以考虑切除病检。

我们仔细看片，并与她充分沟通，直到她觉得问好了她所有想问的问题，起身离开。患者有时候需要的是医生能与他们充分沟通交流，这样才能让他们安心，都是可开可不开，或者来了一律建议开刀才能定性，也不说出为什么这样建议的理由，他们心里就会更没底。沟通很重要！