【每周一例】114期讨论实录 集体翻车疑难病例，竟是常见病！
6.16
肺部影像联盟
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公众号精选留言
微信群讨论实录
琦遇:
病例1：年轻女性 体检发现，无症状，CT：右肺上叶尖前段以及右肺下叶外基底段散在肿块，右肺上叶前段支气管截断，肿块大部分融合，内部可见钙化点以及泥沙样钙化，病灶总体上沿支气管分布。右肺上叶前段肿块近心端考虑有囊变或者液体，其余病灶大部分轻中度延迟性强化。因为没有视频看不到具体上叶支气管情况 首先考虑支气来源肿瘤 粘液性表皮样癌＞腺样囊性癌＞鳞癌 其次考虑淋巴来源：MALT 、 淋巴瘤样肉芽肿 肉瘤类肿瘤以及转移（甲状腺来源或者胃肠道来源肿瘤）
赖晓宇:
年轻女性，症状轻微，实验室无明显阳性，影像沿支气管分布实变，结节，内钙化，内部强化不均，延迟强化，周边有边界清晰磨玻璃，远端支气管堵塞，常规会先考虑结核，鉴别腺癌、淋巴瘤合并淀粉样变
joyzhy:
病例1 青年女性体检右肺异常，实验室检查阴性。影像 右肺多个叶段外朝内结节及结片，融合趋势，边缘膨隆、分叶状，实变成分平扫密度接近肌肉，增强扫描持续轻度-中度均匀强化，其内血管显示不清，病变散在细小钙化灶，病变近肺门侧见斑片状低密度强化区，增强扫描其边缘分界不清。
考虑1 肿瘤性病变，多叶段外朝内，腺癌需要考虑。多发结节考虑为stas。其次淋巴道增殖性病变（淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿），淋巴瘤钙化少见，血管累及也不太支持。 2肉芽肿性病变，（1）结核首选，但是右肺大片累及，临床无异常，且影像表现过于单一，对于青年人，无免疫异常，少见。（2）真菌性肉芽肿，隐球菌？同样临床不支持，且右肺单肺累及不支持。 （3）血管炎性肉芽肿，无症状，单肺累及，不支持。最后 考虑肿瘤性病变（腺癌>淋巴道增殖性病变），鉴别不典型感染性肉芽肿性病（结核>隐球菌）
张延军:
右肺沿支气管束见不规则软组织影，密度不均，散在钙化灶，周围散在多发结节影，界清，内走形支气管僵硬，局部凹凸不平，局部截断，增强扫描病变内散在斑片状及右上肺门区低密度强化区，界不清，，局部胸膜下见异常强化影，与肿块同步，青年女性，体检发现，考虑恶性，淋巴瘤?腺癌？结核代排
王秀仙:
右肺上叶及下叶多发实变影，病灶沿支气管血管束分布，部分呈指套状，病灶部分膨隆部分平直，密度不均，内可见散在钙化点，增强延迟强化，近肺门可见坏死，有糊墙，青年女性，既往体健，体检发现，临床无症状，考虑腺癌，MALT，鉴别ABPA
段建民:
青年女性，体健，体检发现右肺多发片状实变影，实变周围干净，无渗出，实变呈膨隆状态，内部无支气管的穿行，不考虑肺泡内渗出改变，考虑新生物，肉芽肿或肿瘤性。增强后可见实变内部强化，不均匀强化。考虑淋巴瘤或淋巴瘤样肉芽肿，肉瘤？暂不考虑结核等感染性疾病。
张帅:
青年女性，体检发现肺部病变
胸CT：右肺上叶及下叶实性占位性病变，沿支气管血管束分布，周围可见结节样改变，病变以呈胸膜下宽基底，向肺门爬行；纵隔窗可见实性密度内低密度区，并可见散在钙化灶。增强后可见病灶强化，静脉期持续强化。
考虑：首先考虑肺结核，鉴别淋巴瘤样肉芽肿及肺腺癌
红日东升:
病例一：青年女性，查体发现。右肺上叶及下叶可见沿支气管血管束周围分布的多发结节、团片影，边缘膨隆，病灶内多发粗大钙化，增强扫描见坏死区及明显强化，考虑低度恶性肿瘤，淋巴瘤可能，鉴别炎性肉芽肿（结核、误吸）
采莲:
病例一：青年女性，健康查体发现，无症状，实验室检查基本正常。右肺野多发团块状，结节影，主要沿支气管血管束分布，结节边缘膨隆，有分叶，团块状影内有多点状钙化，靠近肺门处有低密度区，纵隔淋巴结肿大，淋巴瘤？肺结核？感觉都不像。血管炎性肉芽肿？
必有路:
病例一：青年女性，体检发现右肺多发团片影，无相应体征
实验室：无特异性
影像：右肺多发团片病灶，散在颗粒钙化，沿支气管血管束分布，增强均匀强化，肺门周围病灶坏死
疾病谱：
1.肉芽肿性病变 隐球菌肉芽肿 不支持点，相应症状。
2.淀粉样变 无相应基础病以及症状
3.吸入性类脂肺炎继发肉芽肿 问病史
4.少见病 先天性疾病： 异位脑膜瘤、胎盘样变性
综上：先考虑先天性疾病（4）
鉴别：3＞1＞2
建议穿刺
丽:
病例1.青年女性，既往体健，无症状，右肺多发团片状及结节状高密度影及实变密度影，边缘模糊有晕，部分支气管截断，内可见多发点状钙化，增强后不均匀强化，可见坏死，并呈渐进性强化，纵隔肿大淋巴结，考虑良性，炎性肉芽肿性病变并淀粉样变性，鉴别恶性，腺癌，淋巴瘤，
小兜:
病例一：青年女性，既往体健 查体发现右肺多发高密度影。CT示右肺多发实变影，大部分位于胸膜下，内部可见多发点状钙化灶，右肺上叶近肺门处可以低密度灶，增强可见明显强化，近肺门处低密度灶强化不明显且边界清晰，支气管穿行或进入后远端堵塞，考虑肉芽肿性病变（结核，隐球），鉴别淋巴瘤
谢加平:
病例1，右肺叶多形态，多种密度（实性中等强化，散在小钙化，坏死边缘清及低密度混合病灶），沿支气管血管束分布，有爬行征特点，胸膜下脂肪间隙可见，年青女性，首选炎性肉芽肿（结核可能性最大），支气管镜肺泡灌吸，影像重与临床表现分离特点，其次考虑肺淋巴来源疾病，LDH？肺穿刺活检！
尘缘:不典型结节病
南边:青年女性，体检，这个病史提示临床症状几乎没有。病灶沿支气管血管束分布，支气管通畅或中远段堵塞；
增强显示大部分内缘清晰， 部分边界稍模糊。大部分密度均匀，部分稍低密度，以中轴间质为主，占位效应为主，收缩性不强，考虑淋巴增生性病变
结果：硬化性肺细胞瘤（病理经上级医院会诊）
讨论总结
本病例为常见病的罕见表现，属疑难病例，群内讨论只有极个别老师考虑到硬化性肺细胞瘤（PSP）的鉴别诊断。究其原因有两点，1、病灶多发且融合；2、支气管进入病灶后堵塞。这两个征象同时出现，就很容易把硬化性肺细胞瘤的诊断排除在外。
既往我们对PSP的认识，影像学大多表现为肺内孤立类圆形实性结节或肿块，边缘光滑，明显强化，偶尔也会出现分叶、晕征及空气新月征，但是最关键的一个征象是支气管与血管的推移贴边，也就是支气管与血管几乎不会进入病灶内部，这是我们平时诊断肺内PSP以及错构瘤首先观察的一个重要征象。
经查阅文献后发现，文献记载PSP有4%为多发，1%可累及支气管，都属于小概率。因此这两个征象（多发且支气管进入）同时出现的时候，就极大的增加了诊断的难度。
回顾性分析本病例，除了病灶多发与支气管堵塞以外，剩下的临床与影像资料基本还是符合PSP的。青年女性，既往体健无任何基础疾病，偶然发现肺内阴影，无任何临床症状，血常规、生化、血沉、其他炎性指标及肿标等各项实验室检查均阴性。右肺多发结节、实变影，病灶范围广泛累及各叶，任何感染性病变即使是慢性低毒力感染都难以解释临床与影像。
全部病灶境界清晰，部分膨隆，如果要考虑肉芽肿性炎，隐球菌会是一个首选项，但是广泛播散性隐球菌肺炎大多有免疫缺陷，且一般会出现呼吸道症状。结核的话完全没有支气管播散的树芽征与间质分布的粟粒结节，年轻患者且没有结核中毒症状，影像与临床都不太符合。同理，其他真菌感染可能性也极小。
除外感染，肿瘤性病变，年轻女性，良性一般要考虑PSP、错构瘤，恶性除了腺癌，其他可能性也较小。多发坏死与钙化不符合淋巴瘤。病灶的整体随机分布、部分结节类圆、明显强化、内部无血管造影征、坏死与钙化也基本都符合PSP的表现。当然，这个病例临床无需纠结，穿刺活检即可解决问题。
文献阅读
文献来源：
文献来源：中外医学研究 第19卷第12期（总第488期）2021年4月；作者：杨梦华 史讯 （南通大学第四附属医院 江苏 盐城 224000）