葶苈大枣泻肺汤加味治疗胸腔积液验案二则(方药纵横)

作者：贾晓俊 欧阳翠姣

单位：湖北省中医药研究院附属医院(430073)

关键词：

湖北中医杂志991137 例1：尹某，男，25岁，1996年3月11日入院。入院时颜面四肢浮肿，头痛，发热，汓出,纳少，小便量少，大便两日未解。体检：颜面及双眼睑浮肿，双下肢指压凹陷性水肿，未见其他明显阳性体征，舌淡红，苔白，脉沉无力。实验室检查：尿蛋白(+++)，血清总胆固醇25.2mmol/L，血清总蛋白58.7g/L，诊断为肾病综合征。先予五皮饮加减治疗，疗效不显。

3月14日：颜面四肢浮肿加重，腰腹部出现明显水肿，并有咳嗽、心慌、胸闷、发热、汗出、小便少、大便干等症状。体检双肺可听到少许细湿罗音，腹征(+)，在原中药治疗的基础上肌注速尿以加强利尿，同时静滴青霉素抗感染，但浮肿不减，反而加重。至3月16日，患者咳嗽加重，胸闷痛、心慌、气短息促，不能平卧。检查发现患者右侧肺底部呼吸音减弱，腹水征(+)，全胸后前位片提示：(1)腹内压增高致横膈高抬；(2)右侧胸腔积液。查24小时小便记录只有800ml，舌质紫暗，苔白，脉沉，急投葶苈大枣泻肺汤加味治疗。方药：葶苈子、桑白皮、大腹皮、桔梗各10g，大枣5枚，车前子、茯苓皮、益母草各15g，牵牛子3g，丹参、连翘、公英各20g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便的变化情况。

服药后，患者咳嗽、气促减轻，水肿逐渐减退，小便增多，大便稀溏，日二行，精神尚可，纳谷增强。效不更方，上方再投6剂后，咳嗽、胸闷、气促好转，全身浮肿不明显，双肺听诊未见异常，复查胸片未见胸腔积液，尿蛋白降为(+)。患者因经济困难，要求出院，在门诊继续治疗。

按：本例发病较急，由肌肤水肿迅速发展到胸腹积水，此乃肺气闭塞，不能通调水道所致。其证偏实，故单用健脾利水渗湿之五皮饮，水肿不减反增，而葶苈子能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，再配伍其他利水、解毒之品，故病情很快得以好转。

例2：肖某，男，55岁，于1997年1月17日以“咳嗽、气短1周，加重并胸闷2天”之主诉入院。入院时咳嗽气短，夜间尤甚，不能平卧，胸闷，左胸疼痛，纳差，小便不畅，大便调。继往有糖尿病病史。体检发现双肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音减弱。全胸正位片提示：双侧胸膜炎(左侧中量积液，右侧少量积液)，B超双侧胸背探查：左侧胸腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径6 .7cm(第七肋间腋后线～肩胛线之间)。因病情较急，先行胸穿术，抽取600ml胸水，胸水呈桔黄色，诊断为结核性胸膜炎。

胸穿后，患者仍觉咳嗽、气短，但较前明显减轻，纳谷增强，常规给予抗结核药口服：雷米封0.4g，每晚1次；利福平0.45g，1次/d；肌苷片0.4g，3次/d；维生素C0.2g，3次/d。用药1周后未见好转，胸腔积液有所回升，但咳嗽气短加重，大便调，小便不畅，舌质淡红苔薄黄，脉细数。予葶苈大枣泻肺汤加味：方用葶苈子、全瓜蒌、枳壳各10g，大枣5枚，杏仁、化红、枇杷叶、丝瓜络各12g，甘草5g，茯苓20g，条参18g，沙参15g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便变化情况。服药后，患者咳嗽气短明显改善，精神转佳，纳可，小便多，大便日1行，质稀溏，舌质淡红，苔薄黄、脉细数。原方再进4剂后复查，B超提示左侧胸水较前减少，前后径为3.0cm左右。原方再进7剂后B超复查：胸水仅有蚕豆大小范围，质粘稠，咳嗽不明显，精神尚可，纳可，大便日2行，质稀溏，小便量多，舌质淡红，苔薄脉细，上方去枳壳、丝瓜络加黄芪20g，当归12g， 服7剂后B超复查：胸水完全吸收，遂改用温肾之品调理1周后出院。

按：本例患者胸腔积液乃由结核性胸膜炎所致，虽经抗痨治疗，但收效不大，当以攻逐水饮为先，使咳嗽气促减轻以缓其急。然患者年龄较大(又有糖尿病病史，不耐峻下，故选用葶苈大枣泻肺汤治疗，以葶苈子泻肺、消痰、平喘为主，配合其他化痰止咳扶正之品，使攻而不伤其正，病情很快得到恢复。

按：胸腔积液属中医悬饮范畴。胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机逆乱，故出现咳嗽、胸闷、胸痛，水饮上迫于肺、肺气下行受阻，故出现气短息促。非攻逐水饮而难缓其急，而攻下之品往往容易伐正，故又要视年龄、体质的不同而选方用药有异，葶苈大枣泻肺汤属攻逐之剂，然不及十枣汤峻猛，故对体弱者较为适宜。服药中还要适当配伍补益之品，以免攻伐太过。饮证总属阳微阴盛、本虚标实之候，故在标证去除之后，当以健脾温肾之剂调善后，则病愈可望矣。

(收稿日期：1999-04-24)