头颈部 CTA 与 MRA 有什么异同点？各自有何局限性？
头颈部血管成像方法主要包括无创性 CTA（Computed tomography angiography）、MRA（magnetic resonance angiography）、超声以及有创性经皮导管造影等，每种方法有不同的侧重点，需根据临床需求适当选择，本文就常用的 CTA 与 MRA 方法进行对比。
头颈部 MRA 成像技术主要包括非对比增强 MRA 与对比增强 MRA（Contrast enhanced MRA，ceMRA）。非对比增强 MRA 无需对比剂，它们反映的不是血管的解剖路径而是活体状态下的血流信息，可以理解为血流成像。包括时间飞跃法（time of flight，TOF）和相位对比法（phase contrast，PC）等。TOF MRA 是应用最广泛的非对比增强 MRA 技术，其本质是伴有流动补偿的梯度回波序列。PC MRA 是利用流动血液在受激励共振过程中其相位变化与其速度的对应关系原理而成像，多应用于走行规则的矢状窦、横窦和乙状窦的成像。CeMRA 反映更多的是血管的解剖路径，具有更高的空间分辨率，增加了小动脉及小静脉的显示，在血管畸形成像以及显示肿瘤与血管关系方面优势突出。
头颈部 CTA 不仅能够评估管腔狭窄，还能够评估斑块大小、形态、性质以及支架情况等。CTA 对扫描时相要求较高，扫描过早过晚均不利于病变诊断，且颅底血管病变有时会受到骨质干扰，不利于观察。
No.1
血管狭窄
CTA 及 MRA 对血管狭窄评估的敏感性相似。
上图显示 CTA（b）与 MRA（c）均能清晰显示颈内动脉狭窄，与 DSA 有较好一致性。
但血管狭窄评估的特异性 CTA 高于 MRA，MRA 可对血管狭窄产生过度评估。血管内的血流在理想状态下呈层流模式，中心层面流速最快，靠近管壁处血流速度变慢，流速分布呈抛物线型。血管狭窄或分叉处血流状态发生改变，过快的血流会导致信号相位发散，且涡流状态的血液不能及时流出成像区域，这两种机制均可导致信号发散丢失或血流不同程度的被饱和，最后都会导致血流信号丢失。因此，在观察 MRA 血管影像时，一定要结合重建前的二维原始图像，狭窄后的慢血流和阻塞的血栓均能在源图像中显示出来。此外 ceMRA 能够一定程度弥补这种缺陷，提高狭窄诊断特异性。
涡流使颈总动脉分叉处的 MRA 图像模糊（箭头），可产生假性狭窄。
No.2
动脉瘤
CTA、TOF MRA 与 ceMRA 均能够用于评估大动脉瘤，但在瘤体大小评估方面，CTA 优于另两种方法；对于小动脉瘤，非对比增强 MRA 常常会漏诊。
ceMRA（b）及 CTA（c）均能显示出左侧颈内动脉分叉处大动脉瘤以及前交通动脉的小血管瘤，但 TOF MRA（a）仅能显示左侧颈内动脉大动脉瘤，而前交通动脉小血管瘤未显影。
CTA 在瘤体整体大小以及非血栓栓塞部分管腔显示的综合评估方面优于 MRA 及 DSA。这是由于动脉瘤的部位、大小、有无出血及血栓形成直接影响其在 MRA 上的显示，动脉瘤的外围呈高信号，中间呈低信号， 类似血栓，尤其是较大的动脉瘤更为明显，MRA 有时不能完整勾画出其整体轮廓。大的动脉瘤内附壁血栓在 TOF MRA 上无信号，此外瘤体内湍流等可造成局部血流信号丢失，两种因素造成对动脉瘤整体形态和实际大小的误判。还需结合常规 SE 图像综合判断。
但需要注意的是，CTA 也不是绝对由于 MRA，CTA 成像可受到邻近骨质、海绵窦对比剂、粥样硬化血管壁改变等因素的掩盖，从而影响小动脉瘤的显示。
MRA（b）及 DSA（c）上图显示眼动脉瘤，而 CTA 显示并不明确。
No.3
血管夹层
总体来说，CTA 在内膜片显示、假性动脉瘤和高度狭窄评估方面优于 MRA。有文献显示，对椎动脉夹层的评估，CTA 略由于 MRA，而对颈内动脉夹层的评估，MRA 与 CTA 无显著差异。
上图显示 CTA 对于多血管夹层的评估能够提供更多的血管解剖细节信息。A 右侧颈内动脉血管造影，B 右侧椎动脉血管造影，C 右侧颈内动脉 CTA 曲面重建，D 右侧椎动脉 CTA 曲面重建。A-D 显示右侧颈内动脉及椎动脉中度狭窄，右侧颈内动脉伴假性动脉瘤（箭头）。E 图显示 Ce MRA 同样显示出管腔狭窄，但图像空间分辨率低于 CTA。F 轴位 T1WI 显示新月形壁内出血。
上图显示 CTA 与 MRA 均能清晰显示左侧颈内动脉狭窄，但是 MRA 检查中其它序列提供的额外信息对于病因诊断尤其是急性脑血管病的诊断更有优势、更加全面。A 轴位 T1WI 显示左侧颈内动脉壁可见新月形高信号。B 显示左侧颈内动脉管腔不规则狭窄、管壁不规则增厚伴钙化。C 图 ce MRA 同样显示左侧颈内动脉不规则狭窄。D 图 CT 并未明确显示出急性脑梗死。E 图 DWI 清晰显示左侧大脑前、中动脉供血区急性脑梗死。
No.4
其他需要注意的问题
侧支逆行血流
除了血流缓慢区域可能会出现信号丢失外，还需要注意，MRA 成像时对于侧支血管的逆行血流（在血管闭塞的情况下）也可能无法显影。TOF 成像经常使用饱和带来抑制所有与动脉血流方向相反的血流信息，这能够帮助我们消除不需要的静脉信号，但也可能因此抑制逆行侧支血流的信号。
例如下图为男性，62 岁，急性发作复试、无力、恶心，临床怀疑后循环缺血。CTA 增强早期显示双侧椎动脉及基底动脉未显影（A、B），延迟扫描显示右侧椎动脉仍显影不佳，但左侧椎动脉远端及基底动脉显影良好（C-E）。而 MRA 示双侧椎动脉及基底动脉均未显影（F）。
那么，CTA 与 MRA 结果为何不一致？DSA 检查揭示了真相，患者右侧椎动脉近端闭塞（G），左侧椎动脉近端至小脑下后动脉发出段闭塞，而基底动脉由后交通动脉供血（G-H）。
可见，由于椎动脉近端闭塞，基底动脉血流缓慢，造成 CTA 早期管腔尚未充盈，产生了假性闭塞；同时由于血流缓慢以及后交通动脉逆性血流，MRA 并不能显影，同样造成了假性闭塞的诊断。
左侧锁骨下动脉假性狭窄
左侧锁骨下动脉假性狭窄，这是由左侧锁骨下静脉内对比剂残留产生 T2* 敏感性伪影所致。这一伪影常发生于左侧，可能与左侧头臂静脉行程较长有关。
扫描时相不正确所致伪影
A 扫描时间过晚，静脉显影可对动脉成像产生干扰，影响诊断。B 扫描时间过早，若在对比剂到达前即扫描填充 K 空间中心区域，血管中部会显得很暗，只有边缘显示增强，这种现象被称为 Ringing（Maki）伪影。
No.5
小结
作者 | Lucky_Cheng
插图来源 | 作者提供