肺部弥漫性囊性病变如何处理？协和专家手把手来教你！ / 四六文摘

弥漫性肺部囊性病变 (diffuse cystic lung diseases，DCLD) 指多发囊壁小于 2 mm 的含气空腔病变。多种疾病可表现为弥漫性肺部囊性病变，如肺淋巴管肌瘤病 (Lymphangioleiomyomatosis，LAM)、肺朗格汉斯组织细胞增生症 (Pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)、Birt-Hogg-Dubé综合征 (Birt—Hogg-Dubé syndrome，BHD) 等，探讨弥漫性肺部囊性病变的病因及其特点，对诊治这类疾病具有重要的意义。

在 2021 年 4 月 15 日第十六届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院呼吸与危重症学科的彭敏教授跟我们分享了 DCLD 的诊治思路。

彭教授首先简要介绍了一下囊的概念和特征：「囊」在病理上是一种有上皮或纤维外壁的圆形气腔；影像上表现为肺实质内圆形透光区或低密度影、边界清楚的薄壁（壁厚 <2 mm）；分布上表现为单发、局灶（1 叶肺、>1 个囊）、多发（>1 叶肺，但未累及所有肺叶）、弥漫（累及 5 个肺叶）。

弥漫性肺部囊性病变（DCLD）表现为双肺多发囊状影，多叶分布，通常 >10 个。彭教授指出，当我们在肺部影像上看到低密度影的时候，需要将囊状影与其他的低密度影做鉴别诊断。

一

低密度影的鉴别

二

DCLD 的病因

DCLD 的病因包括上表所罗列的这些，其中 LAM、PLCH、BHD 虽然是罕见病，但它们是 DCLD 的常见病因。

1. LAM：

LAM 是一种好发于育龄期女性的 DCLD。发病机制上，可能是由于 TSC1/TSC2 基因突变引起 mTOR 通路活化，导致平滑肌样肿瘤细胞增殖。临床表现为呼吸困难、气胸、乳糜胸。

LAM 分为两种类型：散发型 LAM，结节性硬化症（TSC）相关的 LAM。TSC 相关的这部分 LAM 病人可能会有皮肤、神经、肾、眼等器官的病变。

诊断上，如果是女性患者+典型影像学表现+经胸腔镜或经支气管镜肺活检病理诊断或 TSC/肾 AML/病理确诊淋巴管肌瘤/胸腔或腹腔乳糜性积液或血清 VEGF-D>800ng/L，符合以上条件，可以诊断为 LAM。

影像表现是薄壁囊，大小均匀（2-5 mm），数量不定；气胸和胸腔积液常见，如果有乳糜胸，高度提示 LAM；散发的 LAM 通常不合并结节，TSC 可出现结节。

2. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）：

LCH 是一种罕见的组织细胞病，发生机制与吸烟和 BRAFV600E 突变导致的 MAPK 通路激活有关。

临床分为两型：局限型和全身型。局限型 LCH 常见受累部位是骨、皮肤、肺；全身型 LCH 有 ≥ 2 个器官系统受累，累及骨、皮肤、肺、下丘脑、淋巴结等，其中骨髓、肝、脾受累预后差。

肺的 LCH 又分为两种，一种是约 10% 的全身型 LCH 累及肺，另一种是肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）。PLCH 常见于 20-40 岁年轻人，与吸烟密切相关，常局限于肺，临床表现为咳嗽、气短、气胸等，典型的影像学表现为结节和空洞混合存在，以上中肺为主，一般不累及肺底（肋膈角）：结节（边界不清，2-10 mm），空洞结节，厚或薄壁囊（大小不均，奇形怪状）。

3. BHD 综合征：

BHD 综合征是一种常染色体显性遗传疾病，与 FLCN 基因突变有关。临床表现为皮肤纤维滤泡瘤，多发肺囊状影（>80%），气胸（25%），肾癌（25%）。HRCT 表现为薄壁囊状病变（大囊，数量少），分布在肺外周/纵膈旁、下肺，紧邻或包绕下肺静脉，囊状病变间肺组织正常。

除了 LAM、PLCH、BHD 这三种 DCLD 的常见病因，淋巴增殖性疾病如淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、呼吸系统淀粉样变、肺轻链沉积病（PLCD）、Castleman 病（CD）等也比较容易出现肺囊状病变。另外一些常见病的少见影像特点也可以表现为肺囊状病变，如肺部恶性肿瘤。弥漫性实质性肺疾病（DPLD）也可合并囊状影。

4. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）：

LIP 的影像特征为囊、磨玻璃影、分布在小叶中心或胸膜下的小结节，常常是由其他疾病继发的，最常继发于自身免疫病，其中干燥综合征最常见。

5. 呼吸系统淀粉样变：

淀粉样变多数是 AL 型（λ 轻链型，刚果红染色阳性），少见的是 AA 型。临床类型分为：气管支气管型（最常见），结节型，弥漫肺泡间隔型。影像可表现为囊性病变，多发结节型淀粉样变合并囊状影（可能合并干燥综合征、MALT 淋巴瘤等）。

6. 肺轻链沉积病（PLCD）：

PLCD 是由于 κ 型轻链的 M 蛋白沉积，刚果红染色阴性，常累及肾（最常见）、肺、心等。病例数少，异质性大，可合并 MM，浆细胞病。分为两种类型：结节型（单发/多发结节+薄壁囊状影，血管穿过，进展缓慢）、弥漫型。彭教授特别指出，「囊内血管穿过」这种影像学征象并不特异，可见于多种疾病，注意鉴别。

7. 干燥综合征：

干燥综合征合并肺囊状病变，病理基础包括：LIP、滤泡型细支气管炎、淋巴瘤、淀粉样变、轻链沉积等。

8. Castleman 病（CD）：

Castleman 病是一组具有异质性的淋巴增殖性疾病。病理类型分为透明血管型、浆细胞型、混合型。临床类型分为单中心型和多中心型（MCD）。多中心型有多组淋巴结或多脏器受累，表现为发热、淋巴结肿大、脾/肝大，实验室检查表现为炎症指标增高和多克隆高丙种球蛋白血症。肺部 Castleman 病表现为纵膈肺门肿块或孤立性结节（最常见）；发生在肺实质的 MCD 较少见，表现为结节实变影或者磨玻璃影；更少见的情况下会表现为双肺弥漫的囊状影。

9. 肺恶性肿瘤相关囊状影：

DCLD 也可合并肿瘤，文献中报道血管肉瘤、胰腺癌、结肠癌肺转移也表现为肺部囊性变。彭教授强调，在 DCLD 中我们要警惕可能合并肿瘤的存在，不能漏诊，尤其要关注以囊性病变为早期表现的肺癌。

10. 弥漫性实质性肺疾病（DPLD）合并囊状影

DPLD 合并囊状影除了前面提到的 LIP，过敏性肺炎和脱屑性间质性肺炎（DIP）也可以合并囊状影。过敏性肺炎典型的影像表现是磨玻璃密度的小叶中心结节或者马赛克征，其中 10% 的病人可以合并囊状影。DIP 是吸烟相关 ILD，主要特征是磨玻璃影，32-75% 可合并囊状影（散在分布）。

三

DCLD 的诊断思路

彭教授从影像、临床、实验室检查、病理四个方面介绍了 DCLD 的诊断思路。她指出，我们既要考虑囊状病变可能是少见疾病的常见表现，也可能是常见疾病的少见表现。虽然 DCLD 的金标准是胸腔镜肺活检，但是我们要衡量风险获益比，对于弥漫型薄壁囊状病变病人，该操作风险很高，有时开胸也难以诊断，我们需要谨慎抉择。

1. 影像特征