《经方六经辨证问诊单》

日期： 年  月  日。第   次问诊

姓名：  男（）女（） 年龄（  ）已未婚(  ) 身高：厘米，体重：公斤

现在最不舒服的症状(最想解决的问题) ：

医院体检异常项目 ：

既往有什么病（即以前患过什么病）：

若是复诊的，症状改善的是：

无变化的是：

加重的是：

回答问题：“是”或''有’’在括号里√，“否”或''无’’在括号里打х，选择项目在括号里选打√

1，头晕() 头痛() 后脑勺痛() 偏头痛() 头顶痛()， 颈部等可有僵硬酸胀痛等难受：颈()肩()背()腰()，甲状腺结节肿块() 全身多处酸痛( ) 关节痛() 关节肿胀()关节僵硬感() 哪个关节： ，肩周炎() 痛风() 小腿肚胀() 小腿抽筋() 下肢肿胀() 常崴脚()手心热() 脚心痛 ()

2 ，恶寒() 畏寒(怕冷)() 怕风() 怕热() 发烧() 背脊冷()手足冷() 脚冷过膝() 手冷过肘() 冬天冻疮() 喷嚏( ) 鼻涕() 鼻涕：白() 黄() 稀() 稠( )，鼻塞()，咳嗽() 有痰()，痰白() 痰黄() 痰青 痰清稀() 泡沫疾() 痰粘稠()，哮喘()，打鼾() ，脸赤面热() 唇白() 唇红() 唇干() 唇脱皮) 面垢() 鼻腔干燥() 呼出的气感觉热() 眼痛() 易流泪() 眼屎() 眼干涩() 眼眶胀() 眼疾() 视力下降() 黑眼圈()  眼皮浮肿() 眼睛发黄() 羞光怕亮() 掉头发()

3，口：苦() 甜() 咸() 酸()，夜里口苦() 白天口苦() 咽干( ) 目弦(视物昏花)() 口干() 口渴() 牙痛() 刷牙出血() 牙龈肿痛() 口腔溃疡()咽喉炎() 咽喉痒() 喉胧异物感() 耳痛() 耳鸣() 耳聋()

4，有汗() 汗多() 汗少()，出汗部位：全身() 头颈部() 胸() 背部() 双下肢()，汗后身冷( ) 睡着出汗() 睡醒后出汗()汗粘（油汗)() 吃热食易出汗() 头发面部多油()，汗：异味() 汗味轻() 汗味重()黄汗()，手汗() 脚汗() 易出汗() 不易出汗()

5，喝水：多() 少(），口不渴也喝水() 口渴() 口渴轻() 口渴重() 口渴想喝水() 口渴不想喝水()，夜里口渴需喝水() 喜欢：喝溫热水() 凉水() 渴望喝冰水() 喝冷水后有不适() 有何不适：

6 ，食欲：好() 差( )，食量大() 善饥易饿() 饱胀没有饥饿感()有饥饿感却不想吃饭()恶心( )，呕吐( )，嗳气(打嗝)( )，泛酸( )，胸闷( ) 胸痛( )，心跳( ) 心悸() ，腹痛() 腹痛部位：脐以上() 脐以下() 肚脐周围() 左下腹() 右下腹() 饭前痛() 饭后痛() 绕脐痛()，腹胀( ) 腹胀部位：脐上() 脐下() 脐左() 脐右() 或饭前胀() 或饭后胀() 肚子凉()

7 ，屁() 屁多() 屁少() 屁臭() 屁响() 有屁排放不畅() 痔疮(）肛瘘()

8 ，大便：日一次() 日多次() 一天多少次：？多日一次()，多少天一次：？大便干硬() 大便条状() 大便球状() 大便头段干硬、后段稀烂()大便成形但一冲即散()大便溏() 大便粘() 大便不畅() 排不干净() 大便量多() 大便量少() 大便臭() 大便特臭()，血便() 大便血鲜红() 大便血暗红() 黑(柏油样)大便()，大便前肛门滴血()大便后肛门滴血或厕纸带血()大便后肛门烧灼疼痛()肛门瘙痒()肛门坠胀感()尿黄() 尿清() 尿浊() 尿急() 尿痛() 尿频() 尿臭( ) 血尿( ) 尿量多() 尿量少() 夜尿() 夜尿： 次，尿有泡沫（）遗尿() 排尿不畅() 见水想拉尿() 咳嗽就拉尿()

9 ，急躁( ) 小孩多动( ) 睡觉时脚露棉被外() 睡觉喜欢盖厚重的棉被()睡时不安稳() 睡觉磨牙() 易发脾气() 郁闷() 腋下胀痛() 胁肋胀痛（）

10 ，睡眠差() 碾转难入睡( ) 易醒() 彻夜不眠() 多梦() 好梦() 恶梦() 睡觉时流口水() 易犯睏() 打瞌睡() 眼皮难睁开( ) 开车易疲劳() 乏力疲惫() 赖床() 缺少活力() 健忘() 喜独处想安静()

11，皮疹皮炎() 部位：？皮肤瘙痒() 部位：？发作有时间规律即定时发作() 皮疹脱屑或淌水() 皮肤搔抓即出现划痕()皮下出血、青紫斑( ) 阴部或肛门皮肤潮湿() 或瘙痒() 脚气() 前列腺(增生)炎() 阴道炎()

12，月经前紧张() 或烦躁()或乳胀()，上次月经日期： 月 日， 周期时间___天，月经提前() 月经推后() 经血颜色：鲜红() 或色暗() 量增多()，量减少() 血块多()，血块少() 痛经()，经后仍滴答不断() 腰酸()下腹坠胀() 乳房胀痛() 白带多() 白带如清鼻涕样() 白带粘稠() 白带黄() 白带异味() 会阴瘙痒() 会阴潮湿() 子宫肌瘤() 宫颈囊肿() 卵巢囊肿() 乳腺增生()  闭经时间多少个月：？绝经日期：？曾经人工流产多少次：？曾经自然流产多少次：？已生育小孩几个：？

13，附全貌及舌面和舌下的照片。

14，除上述症征外还有的，请具体描述