黄芪建中汤名医临床医案

张某,女,38岁。于2005年5月17日初诊。患者头部怕风,胃脘部嘈杂感5年,加重1个月。5年前无诱因出现头部怕风,胃脘部嘈杂感先后于医大一院、四院诊治,诊为:慢性浅表性胃炎。口服胃药不详,症状时好时坏,1月前因天气寒凉症状加重,头怕风,胃嘈杂感无恶心呕吐,腹痛腹泻,遇寒加重,得温则舒,月经量常,大便正常,月经提前5~7天,关节作痛,形寒怕冷。既往健康。查其:舌红苔白,两脉沉细无力面色不泽。诊其为脾胃虚寒胃痞、痹证(慢性浅表性胃炎)。此症系阳气虚损,导致形寒怕冷,关节作痛,月经量少,头怕风治宜健脾温阳,祛寒除湿。黄芪建中汤加减,药用当归15g,川芎15g,天麻15g,全蝎7.5g,穿山龙50g,细辛5g,桂枝10g,菊花25g,黄芪50g,秦艽15g,柴胡10g,莪术15g,枳壳15g,半夏15g,苍术15g。水煎服,3日2剂。二诊:服药5剂胃脘部胀满嘈杂消失,头部怕风减轻,关节作痛消失,察其舌红苔薄白,两脉沉细。治疗有效,效不更方,仍守前方继服15剂。症状消失,疾病痊愈,随访半年未复发。

按语:平素饮食不节,饥饱失常,过食生冷寒温不适,寒积胃中损伤脾胃之阳,致脾胃虚弱中阳虚日久,致脾肾两虚,脾肾阳气虚衰,失于温煦,则形寒怕冷,头怕风,胃脘部嘈杂、冷痛,食后胃胀;脾气虚气血生化乏源,则月经提前量少;阳虚正气不足,风寒湿邪乘虚侵入机体,痹阻气血,故关节疼痛。本案虽然临床表现复杂,但中医辨证其本在脾胃阳气虚损,以健脾温阳祛寒除湿立法,所谓异病同治。方中黄芪补益中气功专,以助中焦升降之气,使脾胃健运饮食增进,复化源,以补诸虚不足为主药,秦艽天麻、全蝎、穿山龙祛风散寒除湿止痹痛为辅药,细辛、桂枝温通阳气;柴胡、枳壳行气,半夏苍术健脾燥湿以除脾胃寒湿之气为佐药;当归、川芎养血活血;术制酸止痛;菊花祛风清利头目。全方共奏健脾温阳、祛寒除湿之功,脾胃健、阳气足、则头风自愈。

【胃癌姑息术后(虚劳)】

陈某,女,51岁。胃癌姑息术后,2001年6月入院。2001年3月因“胃癌出血”行手术治疗,术中发现周围淋巴结转移及腹壁转移,行姑息性切除。病理为黏液腺癌。术后白细胞下降,一般情况差未化疗。住院后予“惠尔血”等对症、支持处理后,勉强化疗2疗程。同年9月,发现左锁骨上淋巴结转移而再来求诊。诊见:消瘦,恶液质,面色黧黑,困倦短气,动则汗出纳谷不馨,大便干结,舌淡苔白,脉细弱。证属脾虚气弱,痰瘀互结。治拟温阳建中,扶正固本。方用:黄芪、生龙骨、生牡蛎、蒲公英、爪草、绞股蓝、麦芽糖、白芍、党参各30g,白术、玄参各20g,浙贝母、谷芽、麦芽、炙甘草各10g,大枣10枚,肉桂6g。调治3月,体力渐增,左锁骨上淋巴结明显缩小。再治疗3月,淋巴结消失。2002年6月,病人因摔下楼梯致双手骨折,左锁骨上淋巴结转移癌复发。继以上方调治,佐以莪术、鼠妇等化瘀之品。1年后转移之淋巴结缩小,无他处转移病灶,在条件允许下予左锁骨上淋巴结局部放疗,肿块消失。共用上方调治4年,至今已生存5年。病人胃癌晚期恶液质状态,正气虚弱,食欲减退,消瘦乏力,气血阴阳、脏腑等多方面不平衡,同时癌邪鸱张,远处转移。此时,不应予急图攻癌,而以黄芪建中汤加减调和气血、扶正固本、健运中州,以期“留人治病”。药后3月病情出现转机并向愈,正气渐复,精神、食欲俱佳,淋巴结也消退。后复外伤骨折,正气受伐,痰瘀复结,癌毒复张,再以上法,扶正解毒、化瘀散结,益以莪术、鼠妇等散结化瘀之品,调治1年,后辅以局部放疗告效。获得良好的生存质量。

按语:本例患者症见消瘦恶液质,面色黧黑,倦短气,动则汗出,纳谷不馨,大便干结,舌淡苔白,脉细弱。证属脾虚气弱,痰瘀互结。故采用黄芪建中汤加减,方证对应,故疗效甚佳。

【慢性萎缩性胃炎(胃脘痛)】

马某,女,40岁。2002年5月3日诊。患者有胃炎病史10年。刻诊:胃脘隐痛,喜温喜按,嘈杂似饥不欲食,食后作胀,口千无酸水,心烦失眠,便溏畏寒神疲乏力,面色少华,舌质淡脉细弱胃镜检查示萎缩性胃炎证属胃病日久,脾胃失健,阴阳两虚。治宜建中补虚、缓急止痛。处方:炙黄芪12g,桂枝6g,白芍12g,白术10g,枳壳10g,陈皮5g,大枣5枚,生姜2片,饴糖20g(和服)服药5剂后胃脘隐痛缓解,嘈杂感减轻,食欲增加。守方调理1月余,诸症皆愈。

按语:慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”范畴。本病病程缠绵,常表现为脾阳不振运化无权,胃阴不足、虚热内扰的寒热错杂症状故药用黄芪建中汤补虚,以治病求本。方中黄芪、桂枝、饴糖辛甘化阳,温阳助运;芍药、甘草酸甘化阴,清热除烦;佐生姜、大枣、白术、枳壳、陈皮以加强健脾和胃之力。诸药合用使脾胃功能正常,阴阳调和,则久病得愈。

【冠状动脉硬化性心脏病(胸痹心痛)】

顾某,男,49岁,1995年10月8日诊。患者冠状动脉硬化性心脏病反复发作4年。刻诊:

胸脘隐痛,胸闷,心悸,少寐,口干,纳呆,神疲,面色少华,苔少质淡,脉沉迟。心电图示:冠状动脉供血不足,窦性心律,每分钟61次。证属心脾两虚,气血不足,心失血养,血行不畅。治宜健脾和胃、益气行血、养血宁心。处方:炙黄芪15g,桂枝6g,白芍12g,丹参12g,郁金10g,桃仁10g,陈皮5g,甘草5g,大枣5枚,生姜2片,饴糖20g(和服)服上药5剂后胸闷、心悸好转,渐思饮食,宗前法调治月余,临床症状消失。复查心电图冠状动脉供血正常,窦性心律,每分钟66次。

按语:心主血,脾统血,脾为气血生化之源。脾胃纳运功能正常,气血生化有源,心得血养,血运通畅,心神自宁。方用黄芪建中汤为主以健脾胃、和阴阳加用太子参增强益气健脾之功,丹参、桃仁、郁金活血通络。药证合拍,诸症告愈。

【颈椎病(眩晕)】

张某,男,58岁,1996年2月18日诊。刻诊头晕目眩,项背痹楚,记忆力减退,头颅旋转时眩晕加重,面色萎黄,神疲气短,中脘隐痛,食纳欠佳,苔少质淡,脉细弱。颈椎正侧位片示:

骨质增生;椎动脉造影示:椎基底动脉供血不足。证属脾胃两虚,气血不能上荣,髓海失养。治宜健脾益胃、平补气血、滋养髓海。处方:炙黄芪30g,桂枝5g,白芍10g,葛根12g,当归10g,白术10g,陈皮5g,甘草5g,生姜2片,大枣5枚,饴糖20g(和服)服药1周后,胃脘隐痛好转,食纳增加,头晕目眩减轻,守方服药20剂,临床症状消失。

按语:患者因脾胃虚弱,气血不能上荣髓海而致头晕目眩,故投黄芪建中汤以温中补虚,方中重用黄芪益气,配当归补血,葛根通经脉升清阳,白术、陈皮健脾行气。药合病机,疗效满意。

【席汉综合征(经闭)】

焦某,女,30岁,1994年6月20日诊。患者2年前分娩时大出血导致休克,产后乳少,月经2年未行,经苏北人民医院诊断为席汉综合征,并作月经周期法和激素疗法治疗未效,求治于中医门诊。刻诊:面色萎黄,精神不振,头发稀少无光泽,腹痛绵绵,饮食不香,心悸寐少,畏寒怕冷,舌淡苔薄白,脉细弱。证属产后失血而致脾胃两虚,冲任失养,血海空虚,月事无以下。

治宜健脾和胃,养血调经。处方:炙黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,泽兰10g,茺蔚子10g,甘草5g,生姜2片,大枣5枚,饴糖20g(和服)。服上药1月后,食纳增加,精神渐振,乳房微有胀痛,此乃气血滋养冲任,功能逐渐恢复之佳象。守法服药4月余,月经正常来潮。

按语:产后出血而致脾胃两虚,气血生化乏源冲任失调经水不行黄芪建中汤健脾益胃,以资化源,合当归、泽兰、茺蔚子养血通经。“脉丽于阳明”(《血证论》),血海充盈,月事应时而下。

【自汗(气阴两虚自汗)】

张某,女,59岁,2004年2月24日初诊。自诉自汗10余年,平素易感冒,经中西医多方治疗无效。刻下症见:自汗,稍动汗出,汗量较多,以头部、上半身为主,伴恶风,畏寒,背冷,全身疲乏无力,寐差,二便调。舌黯红、舌两侧苔黄、舌中少苔,脉沉细数。本病属中医自汗范畴,证属气阴两虚。治则:益气固表,敛阴止汗拟方如下:玉竹18g,桔梗10g,生地15g,麦冬12g,白芍12g,桂枝8g,太子参15g,黄芪15g,知母10g,甘草6g.3剂,每日1剂,水煎服。二。3诊:服用3剂后,自汗减轻,恶风畏寒减轻,仍感乏力,寐差,大便稀,舌暗红苔黄,脉沉数。继用上法,用黄芪建中汤合生脉饮加减治疗。药用如下:黄芪15g,太子参15g,麦冬12g,五味子10g,生山药10g,乌梅10g,白芍12g,桂枝6g,生地6g,茯苓15g,浮小麦30g,炒枣仁10g,甘草6g。随症加减调理半月后,诸恙悉除,随访至今未见复发。

按语:前人多执“自汗主阳虚”之说,但临床所见,自汗亦可因其他因素引起。本案例如果片面地从临床表现看,乃肺卫不固之自汗。患者曾多方求治,多数医家以此辨之,多用固表敛汗之品,故疗效甚微。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内阳之守也阳在外阴之使也。指出营阴要有卫阳的固守,阳气需赖阴精以滋养本例患者系老年女性,平素体弱,病程较长,长期自汗,不仅气虚导致卫外不固,理不密,阴失其卫气之守护,而且津液外泄日久,日久必伤及阴液,结合脉证,当属气阴两虚之候。治当益气固表养阴生津止汗,方用黄芪建中汤甘温益气,生脉饮益气生津。药用玉竹、生地、麦冬、知母滋阴润燥,乌梅生津敛汗,茯苓、生山药健脾益气,诸药合用,使气阴两复,诸症皆除。

【无名发热(阳虚发热)】

程某,男,30岁。夜半发热2周,头部出冷汗,乏力,胸闷气短,嗳气吐酸,知饥而不欲食,饮食不耐寒热,腰酸,小便混浊有泡沫(尿检少量蛋白)每睡至半夜全身发热,手足尤甚,舌淡红,脉细弦。脾阳不足,兼肝胃不和。以黄芪建中汤合四逆散加减,处方:柴胡10g,枳壳10g,白芍12g,甘草6g,党参15g,黄芪15g,桂枝9g,海蛸15g,生牡蛎30g,浮小麦30g,川断15g,3剂,每日1剂,水煎早晚分2次服。药后头汗已止,夜晚已无发热,力气见增,但诉痰多色白,口腔后半段发冷,大便量少,平素易急躁。舌淡嫩,根部微黄,脉细小弦。中气渐复,阴阳调和,脾阳虚之本显露,继以理中汤合吴茱萸汤佐疏肝之品,调理月余而诸症平复。

按语:该例患者症状复杂,头部出冷汗,半夜身及手足发热,似阳虚亦似阴虚,然而从其舌脉及伴随症来看,并非阴虚之证,而是中阳不足的表现。脾为中土,为阴阳交会之所。头为诸阳之会,今脾阳不足,阳气无力升达于头面以振汗,故见头出冷汗;夜属阴,牌主四肢,阳不足,无力做阳于中,而浮越于外,故见身及四肢手足发热。脾虚则肝旺,木横克土,胃气不和,故见嗳气、吐酸中气不足,清阳不升,精微下流,故见小便混浊。方主以黄芪建中汤温复中阳,中气建,则升降之机复,阴阳和合,故头部冷汗及身发热之症除,再以四逆散疏肝和胃,以除胸闷、嗳气、吐酸之苦,药证相符故奏良效。

【痛经(经行腹痛)】

张某,女,19岁,大二学生,近4年来每次行经时下腹疼痛难忍,大汗淋漓不能站立,喜温喜按,得冷则疼痛加剧,得温则疼痛减轻,面色苍白心悸怕冷,四肢不温,食欲欠佳,舌苔薄白、舌质淡红,脉沉细无力。B超检查:子宫、附件未见异常。经多方治疗未见明显好转,每次行经时要服去痛片,甚者要肌内注射安痛定,而来我科门诊就诊。中医诊断为痛经,脾肾虚寒。治疗温中补气、缓急止痛。方用黄芪建中汤加减,药用黄芪20g,桂枝9g,炙甘草10g,大枣5枚,白芍药20g,生姜9g,饴糖15g,白术10g,茯苓10g,当归10g,每日1剂,嘱其行经前10d左右开始服用,第1个月服后,行经时疼痛缓解,已不需口服止痛药,嘱再连服2个疗程,至今已2年,每次行经时,疼痛未再发作而痊愈。

按语:中医治疗痛经以活血、行气、止痛为原则。笔者用中补虚,和里缓急之法,应用黄芪建中汤加减治疗虚痛经,收到了良好的效果。《诸病源候论》中说:“妇人月水来腹痛者劳伤气血,以致体虚,受风寒客气于胞络,损冲任之脉。其认为妇女痛经是冲任之脉受风寒刺激所致。《丹溪心法》中说:“经后作痛,气血俱虚方中黄芪补气健脾,桂枝温阳气,白芍养阴血,二药合用可缓急止痛。生姜辛温散寒,炙甘草、大枣甘温为佐使,重在补虚,饴糖温中补益,和里缓急。加当归补血养血,诸药合用温中止痛,遂对痛经症收到了良好的效果。

【营养不良性贫血(虚劳)】

刘某,女,40岁,1988年8月17日初诊。患者2天前因过度劳累,复受精神创伤出现纳差,脘腹胀痛,精神不振,在当地服药月余,疗效不显,遂往郑州某医院诊治,诊断为“营养不良性贫血”,服用抗贫血药物仍时轻时重。近2月来,病情加重,自觉脘腹胀闷,时有隐痛,纳谷不香,四肢酸困,手足心热,行走稍快即觉心慌气短每餐只能进食一碗稀饭,二便正常。查其形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡,舌质淡、苔薄白润脉沉细数,腹部平坦,按之柔软无压痛。患者病情迁延两年有余,饮食不佳,以致气血阴阳俱损而见上症,虽觉腹部胀满,但腹部平坦,按之柔软,非有实邪之按之痞硬、鼓之如鼓可比也《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》云:“虚劳里急悸腹中痛梦失精四肢酸痛手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。又云:“虚劳诸不足,黄芪建中汤主之。“乃投黄芪建中汤加平补之品以建中气,以期中气强健,饮食正常,从而使气血阴阳之亏损逐步得到补充。药用黄芪15,桂枝10g,炒白芍20g,炙甘草10g,当归6g,生山药20g,藿香10g,生姜6片,大枣12枚,红糖(代饴糖)30g为引,5剂,日煎服1剂,二煎后将大枣食下。8月23日患者欣喜告曰:服药2剂后便觉腹部胀痛减轻,现精神、饮食好转,仍觉乏力,手足心热,查舌质淡、苔薄白,脉沉细。效不更方,上方去藿香7剂煎服法同前。9月初,其夫来告:患者饮食正常,手足心热消失,能操持家务,嘱其加强营养,营逸适度,保持精神乐观以免复发。

按语:《难经》称“气主煦之,血主濡之”。本例乃气血阴阳俱虚,煦濡无力所致。黄芪建中汤擅建中气,中者,四运之轴,阴阳之机也,中气立则阴阳相循如环无端,诸病自可复元。