周末分享：真寒假热案及其寒热之辨
真寒假热案及其寒热之辨
王东海
李杲医案（李东垣，名杲，1180--1251年）：
冯内翰叔献之侄栎，年十五六，病伤寒，目赤而顿渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而先师适从外来，冯告之当用承气。先师切脉，大骇曰：几杀此儿！彼以诸数为热，诸迟为寒，今脉七八至是热极也，殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者，何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此阴盛格阳于外，非热也！速持姜附来，吾以热药冷服法处治。药未就，而病者爪甲变青，顿服者八两，汗寻出而愈。
按：此案记录实际上是很简略，描述不甚详细，仅以脉数无力寻得病之真迹，医家应是长于脉诊。
王好古医案（王好古，约生于公元1200-1264年，号海藏）：
牌印将军完颜公之子小将军，病伤寒六七日，寒热间作，腕后有癍三五点，鼻中微血出。医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。及余诊之，两手脉沉涩，胸膈间及四肢按执之殊无大热，此内寒也。问其故，因暑热卧殿角之侧，先伤寒，次大渴，饮冰酪水一大碗。外感者轻，内伤者重，外从内病，俱为阴也。故先癍衄，后显内阴，寒热间作，脾亦有之，非往来少阳之寒热也。与调中汤，数服而愈。
按：脾阳素虚者，表受寒侵又饮冰酪，治以温中而外达。症状描述仍不够详细。
张介宾医案（张介宾，号景岳，1563-1640年）：
余在燕都，尝治一王生，患阴虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂，焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，而脉则无力，神则昏沉。群医谓阳证阴脉，必死无疑。余察其形气未脱，遂以甘温壮水等药，大剂进之，以救其本，仍间用凉水以滋其标。盖水为天一之精，凉能解热，甘可助阴，非若苦寒伤气者之比，故于津液干燥，阴虚便结，而热渴火盛之证，亦所不忌。由是水药并进，前后凡用人参、熟地辈各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗，然后诸证渐退，饮食渐进，神气俱复矣。但察其舌黑，则分毫不减，余甚疑之，莫得其解。再后数日，忽舌上脱一黑壳，而内则新肉灿然，始知其肤腠焦枯，死而复活，使非大为滋补，安望再生？若此一证，特举其甚者记之。此外，凡舌黑用补而得以保全者，盖不可枚举矣。所以凡诊伤寒者，当以舌色辨表里，以舌色辨寒热，皆不可不知也。若以舌色辨虚实，则不能无误，盖实固能黑，以火盛而焦也，虚亦能黑，以水亏而枯也。若以舌黄、舌黑，悉认为实热，则阴虚之证，万无一生矣。
按：此素体阴虚者新感伤寒，有假热之象。疑似之间，其用药非学有根底、阅历老到者不能为之。
陈务斋医案（近代名医陈务斋，广西容县人，与张锡纯、萧琢如、丁甘仁等并称为全国名医）：
陈黎氏，年30岁，广西人，体弱业农。平时饮食不节，过食生冷，消化不良，肠胃蓄湿，凝寒积冷，正气衰弱。诱因夏月天气不和，水湿太盛，感受风寒，皮肤郁闭而病丛生。症状：肢体困倦，食量日减，身体恶寒发热，头目晕痛，口渴咽干，清涎涌逆，继则食量全缺，肢体困极，软而无力，口更大渴，清涎更涌，常见体中潮热，头目更痛，不能起立，胸膈满胀，腰痛腹痛，心神烦躁，小便微黄，唇焦而燥，舌苔胶黄，绝食一月，危在旦夕。前医先当做风热证治疗，则更现烦渴；又当做阴虚治疗，更见胀闷，助其凝寒，伤其正气，中气更败。今所幸者，脉未散乱，谅能救治。处方：肉桂一钱 熟附子五钱 干姜五钱 炒白术六钱 半夏三钱 陈皮钱半 茯苓四钱 炒白芍三钱 归身二钱 炒党参四钱 五味子二钱 砂仁二钱，并逐日加重药量，约二十日，清升浊降，渴止体和。误食李子数枚，即时胸膈胀满，病复如前，加重姜附术，又二十日，元气复旧。
按：此案症状描述清晰，病因鲜明，前医误诊，惑于发热头晕口渴咽干烦躁唇焦苔黄小便微黄等症状也，可知前贤言“单症不可立”，即使数症并列，也有是假象不可取的情况。
真热假寒证常有：四肢冷而胸腹灼热，口鼻气热，口臭息粗，心烦口苦或辛辣或口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉洪数或弦数或脉搏有力或伏、眼神炯炯或直视等证候。
真寒假热证常有：身外热、面红、口渴、口淡乏味、口气清冷、脉大无根、身热反欲盖衣被、口渴喜热饮、溲清便泻、或有四肢厥冷、眼无神采而离散等证候。
前贤又有诸多细辨之法：
内热之甚，则大渴喜冷，冰水不绝而腹坚便结，脉实气壮者，此阳热之证也。
凡口虽渴，而喜热不喜冷者，此非火证，属中寒可知（按：亦有湿热痰饮壅塞胸隔者）；既非火证，何以作渴，乃水亏故也（按：亦有阳虚正津不潮，气化不布者）。
又曰∶凡病患问其渴否？则曰∶口渴。问其欲汤水否？则曰∶不欲。盖其内无邪火，所以不欲汤水，真阴内亏，所以口无津液，此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。
又曰∶凡阳邪虽盛而真阴又虚者，不可因其火盛喜冷，便云实热，盖其内水不足，欲得外水以济，水涸精亏，真阴枯也。必兼脉证细察之，此而略差，死生立判。
又曰∶里热熏灼脏腑，必口渴便闭，或下利肠垢，而小便短赤。
果能详审以上诸条，自不会用大量热药去治疗真热假寒证，也不会用大队寒凉药去治真寒假热证。
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