【每日晨读】血管漂浮侠再现江湖
夏天的清风，是清凉宜人的，是薰风拂拂的，是清凉解暑的。它像一位温柔的母亲带给我们一片清凉。此时的夏天披着绿叶在暖风中跳舞。风儿带着温暖扑面而来好像在告诉人们夏天已经来到了。人们也享受着这一丝清凉... ...
群内讨论
小强 :
团片，内有支气管扩张，血管飘浮，不均匀强化，累膈肌似侵及脾脏，考虑恶性，淋巴瘤？肉瘤？
王秀仙 ：
左肺下叶团块，边缘膨隆分叶，支气管部分阻塞、部分进入扩张，密度不均，延迟强化，血管走行正常，病灶与左侧膈肌分界不清。考虑恶性肿瘤：1淋巴瘤；2肉瘤样癌。
大雄 :
老年女性 ，无呼吸道症状，无发热，腹痛一周就诊。
左肺下叶巨大实性肿块，支气管进入后阻塞，血管走行自然，增强中度均匀强化，无明显坏死。与膈肌分界不清，是否有侵犯导致腹痛症状？
考虑恶性肿瘤，低分化腺癌或者淋巴瘤？
飞鹰行动 :
老年女性，上腹部疼痛为主诉，CT所示左肺下叶肿块，左肺下叶支气管变窄，局部阻塞，病灶可见分叶，内见僵硬稍扩张的支气管，增强扫描病灶中度强化，内见血管造影征，首先考虑恶性病变，腺癌和淋巴瘤需要考虑，转移瘤待排除。
薏米 :
老年女性，以上腹痛就诊，左肺下叶团块影，边界清，可见分叶，延迟强化，内未见明显坏死，可见支气管充气扩张，血管走形自然，考虑淋巴瘤
小兜 :
老年女性，上腹痛就诊，CT可见左肺下叶巨大肿块，支气管进入后变窄堵塞，血管走行自然，内可见稍扩张支气管，增强均匀强化，与膈肌分界不清，考虑为恶性，淋巴瘤或腺癌可能
丽 :
老年女性，左肺下叶软组织肿块，密度较均匀，边缘膨隆分叶，临近支气管截断，肿块内可见支气管穿行，与膈肌分界不清，增强后动脉期轻度均匀强化，静脉期呈渐进性强化，欠均匀，内血管走形如常，可见血管漂浮，整体感觉病灶偏软，考虑淋巴瘤可能大，鉴别腺癌。
水晶石头 :
患者老年女性，上腹部疼痛一周，无呼吸道症状，查体无阳性体征。血常规、尿常规、肝肾功能正常。肿瘤标志物CA125稍升高。胸部CT:左肺下叶肿块灶，边缘欠光滑，边界欠清楚，见分叶、血管集束征象，内见支气管扩张，增强中度强化，见血管漂浮征象。综合考虑恶性病变，淋巴瘤可能大，鉴别肺癌。
宇宙 :
左下肺不规则巨大肿块，下叶支气管部分阻塞，部分扩张，与左侧膈肌分界不清，增强延迟强化，可见血管造影征，考虑恶性，淋巴瘤可能大，鉴别腺癌
流心明智 :
老年女性，上腹部疼痛一周，肿标CA125升高。胸部CT:左肺下叶巨大肿块，分叶，密度不均，与左膈肌分界不清，内见枯枝征，部分支气管进入后截断，增强中度延迟强化，见血管漂浮征。胃壁不均匀增厚。考虑：恶性肿瘤病变伴阻塞性炎症，淋巴瘤？腺癌转移？鉴别TB、隔离等。
傅昌瑜 :
老年女性，左下肺大肿块、深分叶，考虑恶性肿瘤。纵隔肺门淋巴结无明显肿大，不支持小细胞癌；支气管进入后截断、肿块破坏力不强，不支持鳞癌，内部血管走行自然，不怎么支持腺癌，支持淋巴瘤；肉瘤似乎内部很少见支气管。
一切∮随缘 :
左肺下叶实变影，形态尚规则，外缘欠光滑，呈膨胀性生长，叶裂推移，近段支气管穿行，支气管略扩张，平扫密度均匀，增强后可见穿行血管，老年女性，无感染症状，实验室检查肿瘤标志物高，考虑恶性:1:淋巴瘤；2:腺癌；3:IMT
良孑 :
左下肺肿物，有分叶及血管飘浮征，定性恶性，无胸膜牵拉及毛刺，提示收缩力差，可排除腺癌。女性，肿块内坏死不明显(鳞烂心)不首选鳞癌。老年女性，血管飘浮，特别是膈肌受累首选淋巴瘤
冥冥之中 :
定位，肺内，血管支气管穿行
定性，恶性，腺癌跟淋巴瘤鉴别
腺癌支持点就是常见病，发病率高，CEA高。不好解释血管穿行比较自然。病灶整体偏软，所以淋巴瘤放前面
空格 :
恶性没有问题，先拿60分再说，其余40分随便怎么弄[呲牙]。支气管和血管成为揭开答案的关键先生。实体肿块，对气管的描述很困惑，部分气管起始段似有扩张？（层面关系的错觉？就好办了），这点只有淋巴瘤能在实性肿块中做到，大部分的支气管仍然是鼠尾状截断，这点支持肺癌。其内行走的血管，有挤压改变，这点支持淋巴瘤和其他肉瘤，高分化肺癌也可以？(待验证)。病灶很大没有坏死，高分化鳞癌也可以，淋巴瘤也可以。病灶在肺底被胸腔塑形，提示病灶恶性程度不高？结合高龄患者的肿瘤恶性程度相对较低，虽然女性，仍然首先考虑高分化鳞癌。
琦遇 :
考虑淋巴瘤！鉴别腺癌 首先看病灶恶性征象多，深分叶支气管截断，支气管感觉是受压闭塞，肺动脉显示良好，血管漂浮征！这么大肿瘤如果是鳞癌不可能没有坏死！腺鳞癌同样如此，肉瘤样癌同理，类癌、不典型类癌明显强化，而这例轻度延迟性比较均匀强化，淋巴瘤感觉是符合 特别是MALT
结果揭晓
弥漫性大B细胞淋巴瘤
了解更多知识
弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)组织学亚型，约占NHL病例的25%。
DLBCL患者通常表现为快速增大的症状性肿块，最常为颈部或腹部淋巴结增大。约30%的患者发生全身性“B”症状(即：发热、体重减轻和大量盗汗)。骨髓受累和结外髓外病变的发生率可分别达到30%和40%。
DLBCL是一组异质性肿瘤，由转化的大B细胞组成，具有显著的核仁和嗜碱性胞浆、弥漫性生长模式和高增殖分数。DLBCL的肿瘤细胞通常表达泛B细胞抗原(CD19、CD20、CD22和CD79a)。大多数存在遗传学异常，但没有哪种细胞遗传学改变具有特异性或诊断意义。
DLBCL最好根据切除组织活检进行诊断，最常用的标本为淋巴结。诊断取决于形态学和免疫分型，这是诊断的关键。
DLBCL的鉴别诊断包括其他大细胞恶性肿瘤(如上皮来源性癌、黑素瘤)，以及其他类型淋巴瘤。
DLBCL的初始病理学评估应纳入分子学风险评估，以将病例进一步分为生发中心B细胞DLBCL和非生发中心B细胞淋巴瘤(包括活化型B细胞淋巴瘤)，以及识别出双重打击DLBCL。
越来越多的证据表明，“DLBCL”包含在形态学、遗传学和生物学行为上有很大差异的疾病。目前发现许多临床病理类别都足以成为独立的诊断类别：
富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤。
纵隔原发性DLBCL，又称原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤。
血管内大B细胞淋巴瘤。
淋巴瘤样肉芽肿病，即EB病毒阳性的大B细胞淋巴瘤。
原发性中枢神经系统DLBCL。
原发性皮肤DLBCL，腿型。
慢性炎症相关性DLBCL。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种侵袭性NHL，如果不进行治疗，患者的生存期仅以月计。晚期病变指无法被包含在1个照射野内的病变，占DLBCL患者的60%-70%。
治疗前评估可确定疾病的范围，还可提供关于个体存在的可能影响治疗选择的共存疾病信息。除病史和体格检查之外，在实践中我们还对所有患者进行实验室检查、单侧骨髓活检以及影像学检查。某些亚组患者需要进一步检查脑脊液和心脏功能。育龄期患者应接受生育咨询。
所有病例都应进行分子风险评估以帮助确定预后及指导治疗。这包括评估MYC、BCL2和BCL6状态[应用免疫组织化学或荧光原位杂交(FISH)]，以及评估细胞起源[应用基因表达谱(GEP)、基于免疫组织化学的流程图(图 1)或Lymph2Cx平台分析]。根据这些信息，个体病例可被细分为以下亚型之一：
生发中心B细胞(GCB)型DLBCL–GCB
活化B细胞(ABC)型或非GCB型DLBCL
双重打击DLBCL
双重表达DLBCL
局限期和晚期DLBCL的一般治疗原则适用于大多数疾病表现和患者群。然而，某些器官受累，尤其是作为疾病的原发灶时，有特殊的治疗措施。此外，老年患者、心脏病患者或HIV感染者需要特殊考虑。
对于大多数老年(>60岁)DLBCL患者，我们建议给予全剂量化疗而非减量化疗(Grade 2C)。对于不能耐受标准剂量R-CHOP-21化疗的老年患者，可考虑减量的CHOP方案(即，R-mini-CHOP)。
病变累及某些器官(如睾丸、硬膜外或鼻窦受累)的患者发生中枢神经系统(CNS)疾病的风险升高。这部分内容将单独作更详细的讨论。
通过在化疗完成后6-8周或放疗完成后至少12周进行PET/CT，连同治疗后病史采集、体格检查和实验室检查，可确定疗效。
患者应定期复诊以监测治疗的相关并发症和评估可能的复发。随访的频率和程度由患者和医生双方都合适的安排而定。
注：以上内容引自《Up ToDate 临床顾问》
完
病例提供：长沙市中医医院放射科 陆喜红
编 辑：许建林，赵永兵
审 核：徐 晓