【骨科小技巧】胫骨后外侧入路技巧！
胫骨后外侧入路
当覆盖胫骨皮下面的皮肤严重瘢痕化或存在感染时，可以选用胫骨的后外侧入路显露胫骨中2/3处。
这一入路手术对医生技术要求比较高，它适合于下列情况：
1、骨折的内固定治疗。
2、骨折延迟愈合或不愈合的处理，包括植骨。
这一入路还可以显露腓骨中段的后面。
患者体位
患者侧卧，患侧在上。保护下方小腿的骨性突起以免发生压疮。抬高患肢5min驱血，然后使用止血带。
▲ 胫骨后外侧入路患者的体位
体表标志
腓肠肌的外侧边界在小腿很客易触摸到。
切口
沿腓肠肌的外侧边界作一个纵行切口，切口的长度取决于所需要显露的骨的长度。
▲ 腓肠肌外侧边界切口
神经间平面
神经间平面位于腓肠肌、比目鱼肌、拇长屈肌(全部由胫神经支配)和腓骨肌(腓浅神经支配)之间，位于后侧和外侧肌肉筋膜室之间。
▲ 神经间平面位于腓肠肌、比目鱼肌、姆长屈肌腱(全部由胫神经支配)和腓骨肌(腓浅神经支配)之间
浅层显露
翻起皮瓣，注意不要损伤从外踝后侧上行到小腿后外侧的小隐静脉。
顺着皮肤切口切开筋膜，找到位于后侧的腓肠肌外侧头、比目鱼肌和前侧腓骨长短肌之间的平面。
腓动脉的肌支位于切口近端腓骨短肌内，可能需要结扎。
▲ 翻起皮瓣，顺着皮肤切口切开筋膜，找到位于后侧腓肠肌、比目鱼肌和前侧腓骨长短肌之间的平面
找到比目鱼肌的外侧边界，并同腓肠肌一起将其向内侧和后侧牵开，在下方就是起源于腓骨后面的长屈肌。
▲将比目鱼肌从其腓骨起点上分离开，并同腓肠肌一起将其向内侧和后侧牵开，向前牵开腓骨肌。将拇长屈肌从其腓骨起点上分离开。在后侧腓肠肌-比目鱼肌肌肉群和前侧腓骨肌之间拓展平面(横切面)注意腓骨后面的拇长屈肌
深层显露
将比目鱼肌从其腓骨起点的下方部分分离开，并向后侧和内侧牵开。
▲ 将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开，并向后侧和内侧牵开。继续在腓骨后面向后分离，沿腓骨表面将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开(横切面)，将其向内侧牵开
将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开，并向后侧和内侧牵开。继续向内侧游离经过骨间膜，分离开起源于骨间膜的胫骨后肌纤维。胫后动脉和胫神经位于分离平面的后侧，通过体积较大的胫骨后肌和拇长屈肌将其分离开。
▲ 继续向内侧分离经过骨间膜，分离开起源于骨间膜的胫骨后肌纤维。经过骨间膜继续分离直到可以看到胫骨的后面。在胫骨的外侧缘切开骨膜。继续向后分离经过腓骨和骨间膜直到胫骨的外侧(横切面。注意通过体积较大的胫骨后肌使神经血管结构得到保护
顺着骨间膜到达胫骨的外侧缘，骨膜下分离开起源于其后面的肌肉，显露其后面。
▲ 骨膜下分离起源于胫骨后面的肌肉，骨膜下显露胫骨的后缘(横切面)。分离开的胫骨后肌保护了神经血管结构
危险：血管
游离皮瓣时可损伤小隐静脉，尽管这一静脉应尽可能保留，但必要时也可将其结扎，并不影响小腿的静脉回流。
腓动脉分支穿过腓肠肌和腓骨短肌之间的肌间平面，应将它们结扎或电凝掉以减少术后的出血。
只要保持在骨间膜平面内进行手术操作而不到拇长屈肌和胫骨后肌后侧的平面，胫后动脉和胫神经就不会受到损伤。
内容来源|医贰叁云学院