【轮值病例】211期：肺放线菌病
胸科之窗
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患者 男性、51岁
主诉：体检发现肺部结节
现病史：近2年偶有咳嗽、咳痰，少量白痰，晨起痰中偶有血丝，未予诊治。
既往史：吸烟史30余年，每天1~2包；酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤高度白
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无杵状指。
化验检查：常规：血常规、尿常规、肝肾功能未见异常；血沉5mm/h。感染：PCT 0.2ug/L。细菌：痰涂片（—）、痰培养（—）。结核：TSPOT.TB（—）；痰抗酸染色（—）；PPD（+）。真菌：G试验（—）GM试验（—）；新型球隐菌抗原（—）。肿瘤：痰病理（—）；肿瘤标志物：CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均正常免疫：抗核抗体谱（—）、ANCA（—）。
南京市公共卫生服务中心结核科曾谊教授分析：患者为中年男性，长期大量吸烟史，近来出现痰中带血，查体无阳性发现。气道分泌物病原学检查、结核病相关的免疫学检查结果为阴性。肺部CT示左肺上叶前段不规则结节影，形态过于不规则，反而又不太支持恶性病变。增强后显示病变中心有坏死，可见数个不规则粗长毛刺和索条影向四周伸展，其中一个索条影和胸膜相连，并引起胸膜牵拉征。肺部结节病变与周边肺组织之间形成的毛刺样征象，不同于周围型肺癌的细而短的毛刺，粗长毛刺多见于慢性炎性病变。该结节在肺门侧和两条聚拢扩张的支气管紧密相连，其中一个支气管的管腔直抵结节，气道壁略显增厚，腔内似有引流分泌物，符合引流支气管征表现。根据上述病变特征更符合慢性炎症的影像学表现，需要考虑慢性炎性肉芽肿性病变：1、结核瘤，结核瘤的大小多为2-3CM，增强后由于外周肉芽肿，中心坏死可呈环状强化，该病灶周围可见引流支气管征和小结节状卫星病灶，虽然Tspot为阴性，但有研究发现，高龄、超重、住院前病程大于6个月，均是肺结核病人Tspot假阴性结果的独立危险因素，故结核瘤不能排除。2、炎性假瘤，亦称为炎性肌成纤维母细胞瘤、局灶性机化性肺炎，可为肺外周孤立性病灶，边缘多光滑或可见粗长毛刺，增强后见均匀或不均匀强化，炎性假瘤病因不明，但可继发于细菌或支原体感染，临床症状隐匿，可由体检发现，需排除之。3、其他慢性肉芽肿性炎性病变，如隐球菌、组织胞浆菌、放线菌、奴卡菌肺炎均可引起边缘不规则，中心坏死的炎性肉芽肿性病变，该病例隐球菌荚膜抗原为阴性，该检查对于隐球菌感染敏感性、特异性可达90%，似不支持，其他病原体感染需行进一步的病原学、病理学检查排除之。因患者有长期吸烟史，肺外周出现孤立性结节应考虑肺癌的可能，虽然出现边缘强化、粗长毛刺、卫星病灶等良性病灶的特征，但因结节内可见支气管气相及截断征象，虽肿瘤标记物未见异常，仍不能完全排除恶性病变的可能，建议行组织病理学检查鉴别诊断。
甘肃省人民医院呼吸科张方副主任医师分析：一、临床特点：（1）中年男性，体检发现肺结节。（2）近2年偶有咳嗽咳痰，偶有痰中带血丝。（3）有长期大量吸烟史，吸烟指数高达600-1200年支，有常年酗酒史，否认鸟类及其它宠物饲养史。（4）查体未见明显异常。二、辅助检查：PPD（+），其余结核、细菌、真菌、隐球菌、肿瘤、抗核抗体谱、ANCA的化验检查均阴性。PET-CT提示代谢增高，最大SUV值5.24，需警惕并排除肺癌。三、影像学特点：左肺上叶前段不规则团块影，周边有少许磨玻璃影，长毛刺，有胸膜牵拉。中央有低密度影，有空洞，无气液平。周边实性部分环形强化，引流支气管达病灶边缘。四、诊断与鉴别诊断：从资料可以除外进展比较迅速的细菌性感染、肺脓肿和侵袭性较强的真菌感染，从起病隐袭，与长期吸烟酗酒可能有关的少见病原体感染、慢性疾病。病变有液化坏死，空洞形成倾向，着手分析如下：（1）、肺放线菌病？是一种少见的慢性化脓性感染性疾病，进展缓慢，与长期吸烟、酗酒等不良生活习惯有关，肺部影像虽无明显特异性，可表现为团块影，中心低密度液化坏死，空洞，空泡，甚至支气管远端闭塞，增强可有环形强化。结合本病例，似乎有较多符合之处。（2）、肺结核？中年男性，起病隐袭，间断咳嗽，偶有痰中带血丝，PPD（+），且肺结核容易出现PET-CT假阳性结果，需鉴别。相关结核结果及影像均有一些不很符合之处，目前似乎缺少诊断依据。但临床上也有所有化验检查均为阴性且影像不典型的肺结核，仍需进一步排查。（3）肺癌？患者有长期大量吸烟史，痰中带血丝，病变不规则、有胸膜牵拉征、支气管截断，内有血管及PET-CT结果代谢增高，均要考虑肺癌，需从最后的病理结果进行排查。（4）真菌感染：肺隐球菌病、肺曲霉菌病？缺少易感因素，相关化验检查结果也不支持。四、下一步诊断措施：（1）支气管镜检查非常必要。（2）病灶的三维重建，冠状位、矢状位MPR，协助判断良恶性病变。（3）CT引导下经皮肺穿刺或者NGS，获得病理依据。
深圳市龙岗妇幼放射科卜学勇教授分析：病人左上叶不规则形结节，边缘毛糙，伴粗、长毛刺（一般支持良性）与胸膜粘连，周围似见树芽征，内部见低密度坏死区，增强扫描结节周边实变部分强化较明显，中央低密度内见强化血管影，且不呈液性密度，故怀疑不是液化坏死，而是凝固性坏死；与结节相连的支气管截断，近端管腔扩张（考虑慢性炎症导致支气管结构破坏，继发支气管扩张，该特点不支持恶性）。中年男性，病程较长，长期吸烟、酗酒，实验室检查无指向性，仅PPD阳性，肿瘤标志物阴性，。倾向于慢性、炎性病变，如结核、慢性肺克、奴卡、放线菌等条件致病菌，影像学缺乏特异性。酗酒者，了解一下有无呕吐、误吸史，口腔卫生等，后者与放线菌有一定关系。
