《伤寒论》百方皆可退热（下）
——从合病、并病谈发热的六经证治（下）
作者：广东省中医院
太阳、少阴、太阴合病，初起时虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒等热象，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。
三阳、三阴合病、并病发热
“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”三阴病发热，尤其少阴病，疲倦欲寐状态非常突出，但临床上对于疲倦欲寐状态的把握，并非那么容易，有时出现误判，笔者就有这样的教训，下面举一例。
某女，33岁，2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热，体温39.2℃，恶寒，身疼，无汗，纳差，口干，舌淡，脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病，给予小柴胡汤合葛根汤。
组方：柴胡25克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，麻黄12克，桂枝9克，葛根20克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。
3月5日二诊，药后仍发热，体温39.3℃，恶寒，无汗，身疼，口干，纳呆，足凉，疲倦明显，口中粘，热饮后头部微汗，舌淡暗，舌体胖大，苔白微腻，脉沉细。头既得微汗，表实已解，不可再用麻黄剂；舌体胖大，苔白微腻，乃水饮为患，故予小柴胡汤合五苓散。
组方：柴胡18克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，苍术12克，桂枝9克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克，1剂，嘱不必过虑，药后当解。
然事与愿违，3月6日，病人来电告知发热仍未退，体温39℃以上，余仔细思考后，方断定并非仅三阳之病，此乃少阴表证，兼夹水饮，麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。
组方：麻黄9克，熟附子15克，细辛6克，苍术15克，茯苓15克，白芍10克，桂枝10克，生姜15克。1剂。
3月7日上午来诊，发热退，体温37.6℃，疲倦减，口干不欲饮，不苦，舌红，偏暗，苔白少津，纳少，小便无不适。现经期第3天，经量少，左少腹轻压痛。查血常规：WBC14.81×109/L，N：0.76,L：0.107；尿常规未查；B超报告：肝未见异常，右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区，双侧输尿管未见明显扩张，考虑右肾盂少量积水（建议进一步检查）。
至此，诊断考虑可能肾结石，肾积水并感染高热。四诊合参，当属柴苓汤证，再予柴苓汤加减。
组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏15克，党参10克，苍术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝9克，生石膏45克，川芎6克，白芷5克，生姜15克，大枣30克，炙甘草6克，4剂。
3月10日，未再发热，复查血象：WBC7.81×109/L，尿常规：WBC+，镜检WBC23个/uL。口干，大便稀，精神状态明显好转，纳欠佳，有尿不尽感。舌边略红，舌质淡，体胖大，苔白微腻，脉细弦。予五苓散合猪苓汤。
组方：猪苓10克，茯苓12克，泽泻15克，桂枝6克，白术10克，滑石30克，阿胶10克，生薏仁30克，7剂。
3月18日，诸症消失，复查B超，双肾、膀胱、输尿管均未见异常，肾积水痊愈。转治其银屑病。
按：此案病情并非复杂，但辨证投药竟然一投不中，再投仍不建功。全在医者犯了以下毛病：
一是“先入为主，自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著，医者历验颇多，均1~2剂间热退病安，故此次先入为主，但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦，便谓三阳合病，结果一投不中。
二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会，然仍粗疏大意，患者当时之疲倦状态，已非小柴胡汤之疲倦，虽然小柴胡汤因“血弱，气尽，腠理开……”之病机能出现高热时疲倦，但疲倦多不甚，而此患者疲倦非常明显，后细问之，自觉眼皮很重，欲寐，此其一大意处；舌体胖大虽然属五苓散证，但当时之舌质淡暗突出，当属少阴，未能细辨之，此其二大意处。
三是忽视脉沉细。《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”，未引起重视，仍考虑在三阳，此其三大意处，故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时，方细心分析，考虑少阴表证，宜温阳解表，予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。
有趣的是四诊时方现柴苓汤证，服柴苓汤后诸症大减，而提前1天服此方却毫无疗效，可见临证处方必须“方随证移”，一时之证必然一时之方，证变则方变，证移则方移，《伤寒论》曰：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，仲师已垂轨范，后学当深悟之。
其实，临床中三阳、三阴合病、并病情况非常多见，尤其见于危急疑难病症中。多因病人素体虚弱，外邪乘虚而入，由三阳而陷入三阴；或治疗失当，伤及正气，引邪深入三阴。此时，必须选择合方用药，方能对应病机。经方的合方使用，极大拓展了经方的适用范围，值得深入研究。
常见合病有：
太阳、少阴合病：麻附辛汤；麻附草汤；白通汤。
太阳、太阴合病：桂枝人参汤。
太阳、太阴、少阴合病：五苓散合真武汤。
太阳、少阳、少阴合病：麻附辛汤合小柴胡汤。
太阳、少阳、太阴、少阴合病：真武汤合小柴胡汤、麻附辛汤合真武汤合小柴胡汤。
少阳、太阴合病：柴胡桂枝干姜汤。
少阳、阳明、太阴、少阴合病：大柴胡汤合真武汤等。
以下再举病案数例加以说明：
（1）太阳、少阳、阳明、少阴合病
病案举例：小儿支原体肺炎高热
患儿7岁，2012年10月13日初诊。患儿发热1周不愈，西医曾给与抗感染及退热等治疗，发热不退。经检查后考虑肺部支原体感染，又改用阿奇霉素等治疗，仍未见效。每日发热，最高达39℃以上，经介绍来诊。
就诊时患儿发热38.3℃，但十分疲倦，面色无华，耷拉脑袋，弯臂趴于诊桌欲寐，恶风，无汗，口稍干，不欲食，咽部不适，稍咳嗽，少痰，舌略暗苔白，脉沉细略弦。
此太阳、少阳、少阴合病，予麻附辛汤合小柴胡汤加减。
组方：麻黄6克，熟附子20克，细辛5克，柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，炙甘草10克，生石膏18克，桔梗10克，1剂。
晚上笔者接患儿母亲电话，问是否服汤药。答曰：未服。因中午买中药时，患儿再发高热达39.1℃，她认为中药可能见效慢，未予煎服，而是急带患儿去看西医急诊。经处理后下午发热减退，但晚上旋即又高烧至39.6℃，才来电求救。
笔者经询问症候同前，遂嘱仍守中午方药，急煎服，停用其它一切药物。
患母将信将疑，经多方做工作，才愿意遵照医嘱执行。服药后当晚体温减退，次晨体温降至36.7℃。次日再诊，已无发热，精神明显好转，开始嬉闹，稍咳，少痰，食纳增。
改予小柴胡汤加减服2剂，再改与陈夏六君子汤加减服3剂。诸症全消，精神食纳较病前更胜。
按：小儿为纯阳之体，似乎难以出现三阴证候。但临床发现，不少小儿发热时，或因素体虚弱，或因治疗不当，伤及正气，导致出现邪热陷入三阴见症，亦不少见。此时，切记不可一见发热即清热，加重病情，而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓，方可逆转病情。
本案患儿发热、恶风、无汗，乃太阳表实证据；但患儿十分疲倦，耷拉脑袋，面色无华，可知病情已陷入少阴，故脉见沉细；咽不适，不欲食，脉兼弦细，有少阳证据；口稍干，稍入阳明。故予小柴胡汤合麻附辛汤加石膏主之，方证相对，一剂而热退。
(2)太阳、少阴、太阴合病
病案举例：肺部感染、药疹发热
宋某，女性，58岁，初诊2011年4月2日。患者于2011年3月27日出现发热，自测体温38.3℃，咳嗽，痰黄，咽痛，鼻塞流涕，头微痛，自服小柴胡颗粒。次日发热退，但29日再次出现发热，上症仍存。在内科检查血象：WBC9.99×109/L，N：81.3%，测体温37.2℃。考虑急性上呼吸道感染，给予头孢西丁钠静滴，头孢丙烯片、清感九味丸、九味双解口服液等中西药口服抗炎治疗。
然发热未退，30日内科复诊时，测体温38.0℃，伴恶寒，口干，咳嗽，咯少量灰白色痰，鼻塞，尿痛。查：咽充血（+），双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。行胸片检查：1、左肺舌段感染，建议抗炎后复查；2、右上肺陈旧性肺结核。
接诊医生给予头孢地嗪钠静滴，并给予猴耳环消炎胶囊、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片口服抗炎治疗。
4月2日，发热仍未退，体温37.5℃，但出现全身皮肤散发红色风团，瘙痒明显，遂由内科转来我科，现发热，恶寒，无汗，疲倦甚，全身起鲜红色风团，瘙痒，咳嗽甚，痰少色白，咽不痛，咽痒，痒即咳甚，口稍干，不欲饮，舌淡暗，舌体胖大，苔白根部腻，脉沉细无力。
笔者考虑“药疹”可能，嘱停用之前全部药物。患者发热、恶寒、无汗，此太阳表证；但疲倦甚，脉沉细无力，说明已陷入少阴；舌苔白腻，为太阴有湿浊。故辨证属太阳、少阴、太阴合病。急以麻黄附子细辛汤加减。
组方：麻黄9克，熟附子15克，细辛3克，苍术10克，茯苓10克，紫苏叶15克，防风15克，前胡10克，杏仁10克，2剂。
二诊，药后精神好转很多，发热恶寒退，风团已消，基本不再发作，白天咳嗽减，夜间仍有阵发性干咳，咽痒即咳。
少阴已解，邪出太阳之表，故改以麻黄汤加味：麻黄10克，杏仁15克，桂枝10克，紫苏叶15克，防风15克，炙甘草10克，2剂。
三诊，风团未发作，咳嗽已愈，喉中有痰不多，稍怕热怕冷，仍觉疲累，口干不苦，舌暗，苔白，脉弦细。仍是少阴阳衰，当扶阳抑阴，改予真武汤合半夏厚朴汤化裁。
组方：熟附子20克，白术15克，茯苓20克，法半夏20克，厚朴10克，紫苏子10克，桔梗15克，枳壳10克，5剂。
药后精神振奋，诸症悉除。
按：初诊时，虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。故以麻黄附子细辛汤，服两剂而热退疹消，精神转佳，少阴阳衰得振。惟余咽痒咳频，此风寒之邪未尽，故二诊予麻黄汤加苏叶、防风以解表宣肺、散寒止咳。三诊咳嗽消，喉中稍有痰阻，精神又转疲累，少阴阳衰，不耐麻、桂之发散，故再次以真武汤扶阳抑阴，合半夏厚朴汤化痰降逆，药后阳气得复，精神振奋，诸症悉除而愈。
（3）太阳、太阴、少阴合病，夹饮
余某，男性，58岁，2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱，疼痛1周来诊。精神稍差，舌质暗红，舌苔白，脉弦细。
初诊时考虑体质尚可，无明显虚象，仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减。
组方：瓜蒌30克，红花5克，桔梗30克，苍术10克，茯苓10克，甘草5克，4剂。
外用紫金锭、新癀片茶水调敷。
二诊，药后病情未缓解，原皮损部位水疱未消减，反而增多，累累成片，有燎原之势，疼痛增剧，且于头面、颈、背、腹部散见小水疱，并出现发热。现体温37.7℃，精神状态转为极差，面色虚浮无华，自感极度困倦，一身沉重，来诊时伏于诊桌，无力举头，纳差，舌体胖大，舌质淡黯，苔白，脉沉细无力。
此泛发性带状疱疹，病情急重。初诊时因病人太多，诊察疏忽，辨证欠准，病重药轻，此医之过也！
病人家属要求上西药及吊针治疗，以求快速控制病情。笔者详细诊察病情后，向病人解释，前方之所以未能控制，实病重药轻也。
患者极度困倦，一身沉重，舌体胖大，苔白，脉沉细无力，此少阴阳虚水饮重症，亟宜大剂四逆汤回阳救逆，真武汤温阳利水，五苓散利水解表，故三方合治之。
组方：熟附子60克，干姜30克，炙甘草30克，苍术15克，茯苓15克，桂枝15克，泽泻25克，猪苓15克，生薏仁30克，桔梗15克，3剂。
嘱护士用无菌针将大水疱抽液后，外用药同前。
三诊，服前药后精神明显好转，疲倦、一身沉重明显减轻，发热已退，疼痛亦明显减轻，水疱大部分干涸结痂。此方证对应，其效即捷。
前方桔梗加至30克，以散结止痛，继服4剂。
服药后疼痛减轻大半，患者嬉笑如常，水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减，服药月余，疼痛完全消失而愈。
按：泛发性带状疱疹多见于年老体弱者，病情较急重。本案平素并无大患，且初诊时亦未见明显衰弱之象，又因病人太多，疏于诊察，辨证用药欠准。二诊时病情急转直下，出现发热，水疱泛发，极度困倦，综合症舌脉，全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实，对于很多急重症，由于症候出现都很典型，反而容易辨证，对证下药，见效反而快捷。