经方辨证论治糖尿病——Earls360
经方辨治糖尿病思路
辨治原则与步骤：首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实。
糖尿病两类证：火有余（阳证、热证）；火不足（阴证、寒证）
阳证：年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑。
阴证：年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色少华或无华，语声低微，舌色暗，脉象沉、涩、弱、弦、微。
一、阴证（只列常见证型）
1 、太阴阳明虚寒证－附子理中汤
l 主证：微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。
l 治法：温中散寒，健脾燥湿。
组成：附子 10g ，干姜 6-15g ，人参 10-15g ，炙甘草 10g ，白术 15g 。
胰腺功能衰减，也就是中阳不足，需要鼓舞阳气，使胰腺功能活跃，尽量多产生胰岛素。一般可同时加用枳壳、厚朴类，使胰腺分泌的胰岛素可以顺利排入十二指肠，发挥作用。
2 、少阴阳虚证－金匮肾气丸
l 主证：小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。（糖尿病肾病）
l 治法：温补元阳，化气利水。
组成：熟附子 6-15g ，干姜 15g ，白芍 15g ，人参 15g ，炙甘草 10g ，茯苓 15g ，白术 15g 。
魏长春语录：中医治此症，一般多从强壮病人吸收运化能力入手。肺脾肾元气充足，三焦气化通调，饮食精华分布全身，不从下泄，变成精血，糖尿病自然痊愈。古人用肾气丸治此症，从肾气二字体会，是肾脏有温暖元气上升，使三焦温暖，脾能健运，肺有温暖毛窍能力，不受风寒外感，脾阳输布，津液自生，能止消渴。
加减：若下肢浮肿，甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛，主以真武汤。若口大烦渴，饮水不解，甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适，合以五苓散。若心悸心慌明显，得温可减，脉虚数无力者，结合桂枝甘草汤。
3 、厥阴经脏虚寒证－当归四逆汤合吴茱萸汤
l 主证：干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细
l 治法：暖肝祛寒，温经通络。
（熟附子 6-15g ，人参 15g ，当归 30g ，桂枝 15g ，白芍 15g ，细辛 3-6g ，大枣 30g ，吴茱萸 6-15g ，生姜 30g ，干姜 6-15g ，炙甘草 10-20g ）。
加减：若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，以当归四逆汤养血通脉，温经散寒。若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，以吴茱萸汤暖肝祛寒。
4 、厥阴寒热错杂证－乌梅丸
l 主证：口干口苦，上半身汗出，下半身发凉畏寒，胸闷气短，腹胀，大便偏干，双膝疼痛，视物模糊。舌干，少苔，脉偏沉弦涩。
l 治法：清上温下，生津止渴。
组成：乌梅 10-30g ，细辛 3-6g ，干姜 10-15g ，黄连 3-10g ，当归 15g ，熟附子 6-15g ，蜀椒 3-10g ，桂枝 10g ，人参 15g ，黄柏 10g 。
清黄坤载“ 消渴者，是厥阴之病也 ” ， “ 消渴之病，则独责肝木，而不责肺金 ” 。郑钦安： “ 消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴主症 ”
加减：多饮者加重乌梅 60g 、玄参；多食者加重黄连、吴茱萸；多尿者加肉桂、泽泻。
二、阳证（只列常见证型）
１、少阳失枢，胆火内郁证－小柴胡汤
l 主证：口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀、目赤、目眩；舌红或暗、或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。
l 治法：和解少阳。
组成：柴胡 10-24g ，黄芩 10g ，半夏 10g ，生姜 10g ，人参 10g ，炙甘草 10g， 大枣 15g 。
如糖尿病合并抑郁症、肝胆疾病、胃自主神经功能异常者，病在三焦、在肝胆、在耳目病变属实者，皆可以小柴胡汤加减。
加减：糖尿病合并急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、脂肪肝等肝胆疾病者，右胁部胀痛，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑等，辨证为少阳胆腑实证，方用大柴胡汤；胸胁满微结，口渴，头汗出，小便不利，大便稀溏，手足不温，辨证为少阳不和，三焦失畅，津亏脾寒，方用柴胡桂枝干姜汤；胸满，烦惊，谵语，神志症状重者，方用柴胡加龙牡汤。
２、邪陷阳明，肠道湿热证－葛根芩连汤
主证：身热，下利臭秽，烦热，口黏，大便黏滞不爽，小便黄，有泡沫，舌红，苔黄腻，脉弦滑数
治法：清利湿热
组成：葛根30g ，黄芩１15g ，黄连10g, 甘草5 g 。
三种情况作用最佳： 1 、伴有舌红，苔黄干，口渴，或腹泻，心率偏快。 2. 伴有项背强痛，或头痛，或腰腿痛，全身乏力。如高血压，或颈椎病导致。 3 ．嗜酒，导致血糖居高不下者。
加减：有高血压者，加葛根；糖尿病导致的性功能障碍，可加怀牛膝。牛膝还可治疗腰痛、腿痛、糖尿病足、伴腰椎间盘突出或椎管狭窄者。量要大，至少 15 克，甚至 30 克。
３、阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证－白虎加人参汤
主证：口干咽燥，口渴程度非常严重。舌干燥，大便干结，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，形体消瘦。舌干红苔黄燥，脉洪大。
治法：清热益气，养阴生津。
组成：石膏15-60g，知母10-15g，人参10-15g，炙甘草10g，山药30g。
加减：头晕头痛、有颈椎病者，加葛根、川芎。腰痛者，加怀牛膝、苍术。胃火炽盛，饥饿感甚者，加生地、玄参清泻胃火；上焦燥热，灼伤肺阴，口渴甚者，加石膏、知母清泻肺热。
４、少阳阳明同病、痰热互结证－柴芩温胆汤
主证：见胸闷脘痞、失眠、口干渴，尿黄便结，舌苔黄腻，脉滑等。
治法：清热燥湿，理气化痰
组成：柴胡 10g, 黄芩 10g, 半夏 15g, 陈皮 10g, 茯苓 15g, 生姜 9g, 竹茹 12g, 枳实 10g, 甘草 5g 。
加减：加黄连、山栀，适用于胸闷烦躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚朴汤 , 用于伴有咽喉异物感、腹胀者；合栀子厚朴汤，用于伴有口干、胸闷、焦虑、腹胀者；合酸枣仁汤 , 用于伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者，该类患者多为处于更年期的中老年妇女。
糖尿病及并发症 经方
糖尿病及其合并症是临床中常见病、多发病，也是难治病。从中医诊治重在分型辨治，笔者结合多年临床诊治体会，运用经方时方合用，则能取得良好治疗效果，于此试将辨治体会介绍于次。
1 ． 肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方辨治糖尿病
糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。从中医诊治糖尿病重在分型辨治，临床中主要分型有郁热津伤证，肝热阳郁证，胃热津伤证，阴虚内热证，气阴两虚、虚热内扰证，肾阳亏虚证，阴虚郁瘀证，阴阳俱虚证，阴阳俱虚、湿热蕴结证等，以此分型辨治则能取得良好治疗效果。
辨为阴阳俱虚证，
治当滋补阴阳，气化阴津；
给予肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方，
组成：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g ，茯苓10g，天花粉6g，瞿麦3g ，麦冬24g，巴戟天15g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
用方提示：根据耳鸣、腰酸辨为肾虚，再根据手足不温、倦怠乏力辨为阳虚，因口渴、盗汗、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为阴阳俱虚证。方以肾气丸滋补阴津，温补阳气，瓜蒌瞿麦丸温阳化气，气化水津，加麦冬滋补阴津，巴戟天温补阳气。方药相互为用，以奏其效。
2 ． 四君子汤、海蛤汤与真武汤合方辨治糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是血糖急剧升高所引起的胰岛素严重不足而诱发的酸中毒，是糖尿病发展过程中一种急性并发症。从中医诊治糖尿病酮症酸中毒重在分型辨治，临床中主要分型有脾胃阳虚证，心肾阳虚证，心肺气虚证，肺肾气虚、水气内停证，心脾虚弱、食积痰热证，气阴两虚、湿热浸淫证，心肺气虚、肝郁化热证，阴阳俱虚、痰热蕴结证，以此分型辨治则能取得一定治疗效果。
辨为肺肾气虚，水气内停证，
治当补益肺肾，温阳利水；
给予四君子汤、海蛤汤与真武汤合方加味，
组成：红参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，海马10g，蛤蚧1对，白芍10g，生姜10g，附子5g，山药15g，杜仲12g，牛膝24g。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
二诊：呼吸深快好转，减海马为5 g，以前方6剂。
用方提示：根据呼吸深快、倦怠乏力辨为肺气虚，再根据腰酸、脉沉弱辨为肾气虚，因肢体水肿、小便少辨为水气内停，又因口淡不渴辨为寒，以此辨为肺肾气虚，水气内停证。方以四君子汤补益中气，以海蛤汤摄纳肺肾之气，以真武汤温阳利水，加山药补益肺肾，杜仲、牛膝补肾强健筋骨。方药相互为用，以奏其效。
3 ． 龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方辨治糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变是指糖代谢紊乱，导致视网膜血管功能及结构异常而引起的以视网膜微血管损害为特征的病变，是糖尿病发展过程中一种眼部并发症。从中医诊治糖尿病性视网膜病变重在分型辨治，临床中主要分型有肝肾阴虚，燥热内扰证，心肝阴虚、热毒迫血证，肝胃阴虚、虚热内扰证，气阴两虚、虚热浸扰证，脾肾阳虚、水气浸淫证，瘀热阻脉证，痰热浸淫证，阴阳俱虚、郁瘀痰热证，以此分型辨治则能取得预期治疗效果。
经眼科检查：眼底视网膜水肿、渗出，视网膜呈灰白色增殖条索及增殖膜。
辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证，
治当滋补阴阳，行气活血，清热化痰；
给予龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方，
组成：枸杞子9g，鹿角20g，龟板25g，红参15g，炙甘草12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g 黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g，五灵脂12g，蒲黄12g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
二诊：眼困痛略有减轻，以前方6剂。
用方提示：根据五心烦热辨为阴虚，再根据口淡不渴辨为阳虚，因眼困痛因情绪异常加重辨为气郁，又因舌质暗淡瘀紫辨为瘀血，更因身体困倦、苔黄略腻辨为痰热，以此辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证。方以龟鹿二仙胶滋补阴阳，四逆散疏肝理气，小陷胸汤清热化痰，失笑散活血化瘀。方药相互为用，以奏其效。
4 ． 大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方辨治 糖尿病性周围神经病变
糖尿病性周围神经病变是一种常见的糖尿病慢性并发症，其神经病变是慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变和自主神经病变。从中医诊治糖尿病性周围神经病变重在分型辨治，临床中主要分型有阴虚瘀热证，气阴两虚、瘀热阻滞证，阴虚湿热夹瘀证，心肾阴虚、水气浸扰证，脾肾阳虚，水气凌心证，气血两虚夹瘀证，痰热气郁血瘀证，阳虚寒凝证，阳虚瘀血证，阴阳俱虚、瘀阻脉络证，以此分型辨治则能取得最佳治疗效果。
辨为阴虚湿热夹瘀证，
治当滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀；
给予大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方，
组成：龟板18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g ，猪脊髓50g，蜂蜜10mL。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
方以大补阴丸滋阴清热，以四妙丸清热燥湿，以桃核承气汤泻热祛瘀。
方药相互为用，以奏其效。
组成：黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g，五灵脂12g，蒲黄12g 。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
二诊：眼困痛略有减轻，以前方6剂。
三诊：头沉较前好转，以前方6剂。
四诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。
五诊：五心烦热止，以前方6剂。
六诊：身体困倦解除，以前方6剂。
七诊：诸证较前又有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗100余剂，眼前如雾遮睛较前有改善，经眼科检查，病情稳定，较前病理有明显改善。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，病情稳定，视力较前有改善。
用方提示：根据五心烦热辨为阴虚，再根据口淡不渴辨为阳虚，因眼困痛因情绪异常加重辨为气郁，又因舌质暗淡瘀紫辨为瘀血，更因身体困倦、苔黄略腻辨为痰热，以此辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证。方以龟鹿二仙胶滋补阴阳，四逆散疏肝理气，小陷胸汤清热化痰，失笑散活血化瘀。方药相互为用，以奏其效。
4 ． 大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方辨治 糖尿病性周围神经病变
糖尿病性周围神经病变是一种常见的糖尿病慢性并发症，其神经病变是慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变和自主神经病变。从中医诊治糖尿病性周围神经病变重在分型辨治，临床中主要分型有阴虚瘀热证，气阴两虚、瘀热阻滞证，阴虚湿热夹瘀证，心肾阴虚、水气浸扰证，脾肾阳虚，水气凌心证，气血两虚夹瘀证，痰热气郁血瘀证，阳虚寒凝证，阳虚瘀血证，阴阳俱虚、瘀阻脉络证，以此分型辨治则能取得最佳治疗效果。
辨为阴虚湿热夹瘀证，
治当滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀；
给予大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方，
组成：龟板18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g ，猪脊髓50g，蜂蜜10mL。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。
二诊：大便通畅，减大黄为3g，芒硝2g，以前方6剂。
三诊：头晕目眩减轻，以前方6剂。
四诊：夜间疼痛好转，以前方6剂。
五诊：口苦口腻基本解除，以前方6剂。
六诊：五心烦热消除，以前方6剂。
七诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。
七诊：病情稳定，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，诸证基本解除。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。
刻诊：渴欲饮水，大便干结，舌质暗红，边略紫，脉细数略涩。
辨为瘀热内结证，
给予抵当汤加味：
组成：桃仁12g，大黄9g，水蛭6g，虻虫6g，石膏45g，知母18g，麦冬24g，粳米15g，黄连18g，炙甘草10g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。
二诊：大便通畅，口渴减轻，又以前方6剂。
三诊：诸证均明显改善，复查血糖7.2mmol/L。之后，将前方变汤剂为丸剂，以资巩固治疗效果。
用方点拨：糖尿病是比较顽固而又难治病证之一。根据渴欲饮水，大便干结辨为热，再根据舌质暗红，脉涩辨为瘀，并结合张仲景论抵当汤主治“合热则消谷善饥”，以此选用抵当汤。方中桃仁、水蛭、虻虫，活血化瘀，大黄、黄连，清泻内热；石膏、知母，清热泻火，麦冬滋补阴津，粳米、甘草，益气和中。方药相互为用，以奏其效。
经方理论探讨．三阴三阳辨证与糖尿病
关于《伤寒论》三阴三阳的实质问题，即所谓“六经”实质的问题，是古今研究《伤寒论》者不能回避的问题，也是古今医家争议最大的问题。综合古今医家之论，计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等。目前，教材基本倾向于综合说，认为三阴三阳，即六经，是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体，是伤寒疾病不同病理阶段。三阴三阳辨证方法主要适用于风寒外感病临床。但也有不少医家认为，三阴三阳辨证方法的适用范围，包括各种外感热病，并不限于风寒外感。甚至有医家主张“六经钤百病”，认为可以统治内伤、外感各种疾病。笔者潜心研究《伤寒论》多年，并长期从事中医临床，致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作，对《伤寒论》三阴三阳的实质问题，略有所悟，并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症，略有所得。
1、三阴三阳系统的生理与病理变化
众所周知，春秋战国到秦汉三国时代，是中医基本理论体系的形成时期。限于当时的条件，中医对人体生理功能的认识只能通过疾病的表现来分析，只能基于“有诸内，必形诸外”的思路，而采取宏观观察的方法进行。同时，中医理论体系形成，又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导，归纳人体生理功能则为五脏五大系统，即脏象学说。由此，派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导，阴阳可进一步分为三阴三阳，则可归纳人体生理功能为三阴三阳6个系统。由此，产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统既有关系，又有区别，绝对不能等同视之，以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理功能，而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在。可以说这已严重影响了中医临床思维，必须给予足够重视。
1.1 三阳系统
（1）实际上，《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，督脉主持诸阳，足太阳膀胱之脉，“连于风府，故为诸阳主气”，因此，太阳系统功能的维持与肺、督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥密切相关。生理情况下，肌表无外邪侵袭，则营卫调和，肺气宣降有序，汗出有度，体温正常。病理情况下，正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降，汗出异常，表现为恶寒、发热、汗出异常，头项强痛，鼻塞，咳喘等，此为太阳系统病变的典型证候。
（2）阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。胃主受纳，主腐熟水谷，与脾相表里，共为气血生化之源。小肠为受盛之官，化物出焉；大肠为传导之官，变化出焉。所以，阳明系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。在生理情况下，胃肠通降有常，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实，大便通畅。在病理情况下，胃肠通降功能失调，肠道传导失职，表现为大便不通的“胃家实”证，这是阳明系统病变的证候特点。
（3）少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。肝主情志，主疏泄，主气机；胆主决断，主人体春升之气；三焦为元气之别使，主气化。所以，少阳系统功能的维持与肝胆和三焦功能的正常发挥密切相关。生理情况下，情志调畅，阳气升降出入有序，气机条达。病理情况下，情志抑郁，阳气不伸，气郁化热，则表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等，此为少阳系统病变的典型证候。
1.2 三阴系统
（1）太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。脾主运化，与胃相表里，生化气血，输布津液；小肠为受盛之官，分清泌浊；大肠主传导。所以，太阴系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。生理情况下，脾胃健运，气血生化有源，津液输布有常。病理情况下，脾胃运化功能失职，升降失司，则可表现为腹满时痛、呕吐下利等证，此为太阴系统病变的典型证候。
（2）少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。心肾同属少阴，心主火、主神明，肾主水而内寓元阴元阳。所以，少阴系统功能的维持与心肾功能的正常发挥密切相关。生理情况下，体内阴阳调和，阴平阳秘，精神内守。病理情况下，心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为心中烦、不得眠，或神疲肢冷、脉微细，甚者可出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝等少阴系统病变的典型证候。
（3）厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括。肝主气机、主情志，体阴而用阳，与脾胃密切相关，与心母子相应，与肾精血同源。所以，厥阴系统功能的维持有赖于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下，情绪稳定，阴精闭藏，阳气有制，气机平调。病理情况下，人的情绪控制无力、阳气不能潜藏、肝气横逆犯胃，则可表现为性急易怒，头晕头痛，咽干口渴，自觉气上撞心，心中痛热等厥阴系统病变典型证候。
由上可见，三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手太阳小肠及其经络无涉；太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切，而与手太阴肺及其经络无涉。三阴三阳六系统病变的表现也各有特点，但因为不同系统之间，与五脏五系统一样存在着有机联系，且临床上常有两个或多个系统同时受病的情况。这种多系统证候并见，称为并病。如太阳少阳并病刺期门、大椎证即是。更有一个系统病变为主，累及其他系统功能，表现为一个系统证候为主，多系统证候同见。这种情况称为合病。如太阳阳明合病麻黄汤证，三阳合病白虎汤证即是。而且三阴三阳各系统病变之间与五脏病变一样，在一定的条件下可以互相转化。如太阳体质的人，患太阳系统病变，若失治误治，热结胃肠，则可表现为调胃承气汤证；若太阳病误下，中阳受伤，转属太阴，则可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证。
2 三阴三阳体质的分类与发病
三阴三阳作为人体6个生理系统，与五脏五系统一样都是客观存在的。由于个体差异的绝对性，就形成了不同的体质类型。五脏系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水5个类型。《灵枢?阴阳二十五人》篇就是以五行学说为指导来划分人群体质类型的。三阴三阳各系统功能的不平衡决定了人群体质亦可划分为三阴三阳6个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质和厥阴体质。《灵枢?通天》篇就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型的。
2.1 三阳体质
（1）太阳体质之人又可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人和卫阳亢盛之人。卫阳充实之人体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪后易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证（太阳病伤寒）。卫阳虚弱之人体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪后易表现为发热、恶风、汗出等表虚证（太阳病中风）。卫阳亢盛之人体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪后则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证（太阳病温病、风温）。
（2）阳明体质之人又可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人和胃寒气实之人。胃阳亢盛之人体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡，工作效率高。发病易表现为发热、大便干结等阳明腑实证，即所谓“正阳阳明”、“胃家实”。胃热阴虚之人体格较弱，体形较胃阳亢盛之人瘦，食欲较好，有大便干倾向。发病易表现为大便干结、小便次数多等脾约证，即所谓“太阳阳明”。胃寒气实之人体质尚壮实，食欲好，但有大便不畅倾向，平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证。
（3）少阳体质之人又可分为少阳气虚之人、少阳气郁之人和少阳郁热之人。少阳体质的女性相对多见。少阳气虚之人体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，月经不调等证。少阳气郁之人体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可。发病易表现为胸胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等证。少阳郁热之人体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气。发病易表现为心烦郁怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等证。
2.2 三阴体质
（1）太阴体质之人又可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人和太阴湿阻之人。太阴气虚之人体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻有腹泻倾向。发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证。太阴阳虚之人体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便溏稀。发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷，呕吐下利清水等证。太阴湿阻之人体质较弱，体形虚胖，或素有痰湿。发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证。
（2）少阴体质之人又可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人和少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证）。少阴阴虚之人体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋。发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证（少阴热化证）。少阴阴阳俱虚之人体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神昏、脉微欲绝等阴阳两脱险证。
（3）厥阴体质之人又可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人和虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差。发病易表现为头晕目眩，头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证。阴虚阳亢之人体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易怒。发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等证。虚阳亢奋之人体质虚弱，体力严重不足，神疲乏力，性急易躁。发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证。
由上可见，三阴三阳不同体质的人各有不同的易感外邪和易受病因。发病后，其临床表现也不同，且转归预后也有区别。三阴三阳不同体质的人发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳6系统病变。即太阳体质之人易发生太阳系统病变；阳明体质之人易发生阳明系统病变；少阳体质之人易发生少阳系统病变；太阴体质之人易发生太阴系统病变；少阴体质之人易发生少阴系统病变；厥阴体质之人易发生厥阴系统病变。如太阳体质之人易发生麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证和小青龙汤证等；阳明体质之人易发生承气汤证、麻子仁丸证等。但这也不是绝对的。阳明体质之人初受风寒，也可暂时表现为阳明病麻黄汤证；少阴体质之人初受风寒，可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证；少阴体质之人情志不畅，气机郁滞，也可表现为少阴病四逆散证；阳明体质之人感受外邪，郁热不解，也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、少阴体质之人为病，并不等同于阳明系统病变或少阴系统病变。
3 三阴三阳辨证与糖尿病
三阴三阳辨证即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳6系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辨方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围笔者认为，既然三阴三阳是客观存在的人体生理6系统，那么三阴三阳辨证方法就有可能适用于各种疾病，也包括糖尿病等内伤杂病。笔者临床观察发现，糖尿病的发生、发展与阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴5大系统的病变有关。结合体质学说分析，调查发现，最容易发生糖尿病的体质类型为阳明体质、少阴体质、少阳体质、厥阴体质和太阴体质。所以，糖尿病在临床上常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。其合并感染，尤其是合并上呼吸道感染，有时也可表现为太阳系统病变。
一般说，阳明体质之人，平素体壮，能吃、能睡、能干，有便干倾向，患病易表现为阳明系统病变，多食、大便难，进一步发展可发生糖尿病胃肠病变、糖尿病脑病、糖尿病肾病等，常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证和升降散证等。
少阴体质之人，平素体虚，体形瘦长，善思、有失眠倾向，患病易表现为少阴系统病变，心烦失眠、小便异常、性功能障碍，进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等，常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。
少阳体质之人，平素体虚，性抑郁，多愁善感。患病易表现为少阳系统病变，情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、月经不调等，常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。
厥阴体质之人，平素性急易怒，不善于控制情绪。患病易表现为厥阴系统病变，急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。
太阴体质之人体质相对虚弱，平素食欲较差，有腹泻倾向，面色黄，消瘦或虚胖。患病易表现为太阴系统病变，腹满腹泻等，进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等，常表现为参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。
由上可见，不同体质的人患糖尿病后，会表现出不同系统病变的证候，进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础。正因为有这种体质，才患上这种病；正因为患上这种病，才表现为这种证。因此，笔者认为，辨体质是辨病与辨证的基础，辨病是与辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键。这种辨证方法称之为辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。该模式重视体质，体现“治病求本”，重视辨病，强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机；重视辨方证，强调有是证用是方，用药针对性强，能够突出中医个体化治疗优势，临床用于糖尿病及其并发症的治疗，常可取得较好疗效。
熊曼琪经方治疗糖尿病经验
熊曼琪教授精研《内经》等中医经典著作，博采众长，学识渊博，医理精湛。其于仲景《伤寒杂病论》用力尤深，擅长用经方治疗疑难杂证，并在临证中总结出“抓主证”、“扣病机”和“脏腑功能特点”、“经络循行部位”、“方药功效”以及“现代科研成果”等扩大活用经方的思维方法。熊教授研究糖尿病数十年，积累了丰富的临床经验，兹就其运用经方治疗糖尿病经验介绍如下，以飨同道。
1、白虎加人参汤
白虎加人参汤，《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛，津气两伤之证。本证可见发热、口渴汗出，舌红苔黄，脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的论述。《金匮要略·消渴病》篇亦有：“渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之”的明文。糖尿病初起之际或血糖控制不良时，病人常出现烦渴多饮，多食易饥，口干舌燥，舌红苔黄等症，此为阳明胃腑燥热炽盛，热盛伤津耗气所致。熊教授每用白虎加人参清热泻火润燥，益气生津止渴。方中石膏、知母，清泄胃热为主药，粳米一药，常用淮山代之，人参多用太子参或西洋参，并合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄参等药，疗效甚佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃阴，则消谷善饥自除。口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏，知母，清泻肺热，使热清肺宣津布而烦渴自止。
2、桃核承气汤
桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结的蓄血证。熊教授根据《内经》“二阳结谓之消”，《金匮要略·消渴》“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”，以及《金匮·瘀血》“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”等论述，并通过临床观察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时，常有多饮、多食，多尿，大便干燥，便秘等症状，认为本证的病机为胃热肠燥所致，而且胃燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物，又是其致病因素。因此，熊教授认为“瘀热互结”是2型糖尿病的主要病机之一，临床见三多之症，便干便秘，以及口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩，即辨为瘀热互结，治用桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤，攻下阳明燥热内结，全方配伍，共奏泻热通下，逐瘀活血之功。便秘严重者，大黄、芒硝后下，便秘较轻者，大黄同煎，并去芒硝。然胃肠燥热，每易灼伤阴津，加之消渴之病，阴虚为本，燥热为标，故临证仿增液汤之意，常加养阴清热之生地，玄参兼顾其阴虚之本，既可除“三多”之症及便秘之苦，又可针对阴虚燥热病机。2型糖尿病中晚期，如血糖控制较好，其“三多”症状不明显，但神疲乏力表现突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，可在上方基础上重用黄芪再加麦冬，以益气养阴。
3、真武汤
方中附子温肾助阳以消阴翳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾，于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病为慢性终身疾病，久病多瘀，加之阳虚不能推动血行，水饮内停阻滞脉道，所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。熊教授常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝通阳活血；若气虚明显，症见神疲倦怠，四肢乏力，肢体酸软者，重加黄芪，再加白参另炖兑服；糖尿病肾病合并高血压者，加钩藤、天麻平肝熄风；若下焦阳虚，水饮内停，又兼有上焦燥热津伤者，宗《金匮要略》消渴篇“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”方中栝蒌根、淮山生津润燥，瞿麦、茯苓淡渗利水，炮附子温阳化气，共奏温阳化气利水，生津润燥止渴之功。
4、肾气丸
方中地黄滋阴补肾，山萸、淮山补益肝脾，茯苓，丹皮，泽泻协调肝脾。附子，桂枝温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气，“少火生气”之义。诸药合用，有温补肾阳之效，本方补阳养阴并用，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”肾阳虚明显者，用肉桂易桂枝，以增温阳之功。小便多者，仿水陆二仙丹意，加金樱子、芡实。气虚甚者，重加黄芪益气。如合并高血压者，则用黄芪配伍性善下行之淮牛膝，以监制黄芪之升。如有下肢轻度浮肿，加牛膝、车前草，仿济生肾气丸温肾活血利水。
5、五苓散
方中黄芪可用至每剂30～60g，往往数剂即可取效。有的病人于数日或数年之后反复出现此证，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有阴虚存在，故桂枝不可多用，应按仲景原意，只宜少量，取其辛温助阳，化气行水，每剂用量一般6g即可，多用则耗伤阴津，反而有害。
6、黄芪桂枝五物汤
切忌不顾因虚致瘀的病机特点而一味破血祛瘀。辨证施以外治，既可收到通脉止痛之功，又可避免温通之剂内服伤阴耗液之弊。
7、病案举例